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护理不良事件原因分析及对策大全
护理不良事件是指在护理过程中发生的，未预计到或不希望发生的，可能影响患者诊疗、增加患者痛苦和负担，甚至引发护理纠纷或事故的事件。
根据《中国医院评审实务》(2013)将不良事件分为Ⅰ（警训事件）、Ⅱ（不良后果事件）、Ⅲ（幸免事件）、Ⅳ（隐患事件）共4个等级。
虽然护理管理者在护理工作中不断强调并提出众多举措预防，但各医院不良事件的发生仍不可避免。2017WHO的资料显示，全世界每年有4.21亿人住院，发生约4270万例不良事件，住院期间不良事件发生率为10.14%。
国家卫健委2024年最新发布的：四类九级
IV类事件（隐患事件）：
A级：环境或条件可能引发不良事件。
III类事件（无后果事件）：
B级：不良事件发生但未累及患者；
C级：不良事件累及患者但没有造成伤害；
D级：不良事件累及患者，需进行监测以确保患者不被伤害，或需通过干预阻止伤害发生。
II类事件（有后果事件）：
E级：不良事件造成患者暂时性伤害并需进行治疗或干预；
F级：不良事件造成患者暂时性伤害并需住院或延长住院时间；
G级：不良事件造成患者永久性伤害；
H级：不良事件发生并导致患者需要治疗挽救生命。
I类事件（警告事件）：
I级：不良事件发生导致患者死亡。
在本院180例护理不良事件中：①类型主要集中在非计划性拔管（23.9%）、压力性损伤（22.2%）、跌倒/坠床（16.7%）、给药错误（12.2%)4个方面；发生的其他类型有针刺伤、烫伤、手术送错、标本错误、液体外渗、禁食告知不到位、医嘱未及时执行等。
②发生班次主要集中在下夜（46.7%）。③63.3%的当事人工作年限在3～10年。
④事件发生的主要原因包括：评估不到位（20.7%）、防范措施落实不到位（含翻身方法不当）（16.8%）、宣教不足（14.4%）、护士对管路脱落风险预见不足（12.3%）、缺乏预防压力性损伤知识（11.2%）、依从性差(9.5%）、长期卧床(5.6%）、管床护士自查不足(5.3%）、陪伴意识不足(4.2%）等。
医院发生护理不良事件的原因主要包括：
①评估不到位
②防范措施落实不到位
③宣教不足
④护士对管路脱落风险的预见不足
⑤缺乏预防压力性损伤知识
⑥患者依从性差
⑦长期卧床
⑧管床护士自查不足
⑨陪伴意识不足提灯一支笔护理不良事件的发生是多因素作用导致的，作为护理管理者，应在吸取前人经验的基础上，多层面多方位进行分析，协同多部门制订合理性措施，以保证患者安全。
1）针对高频发生的护理不良事件采用根本原因分析法，从护理不良事件发生的“人、机、料、法、环”5个要素进行认真分析。注意高危人群、高危时间段的管理，培养护士对潜在护理风险的评估、识别及判断能力；
针对评估不到位的发生原因，我院于2021年已经完善更新跌倒、坠床、计划外拔管的护理评估单，更客观评估患者潜在的风险，准确、及时地采取各项防范措施。
2）重视交班质量，提高不良事件风险预知能力，运用ISBAR交班模式加强对当班重点患者的监控，保障护理安全。
科室应书面做好备忘交班记录，对患者压力性损伤的动态观察可借助网络以微信图片的形式显示，督促各班严密观察。
针对宣教不足，可定期现场召开医护患座谈会，按病种制作个性化而又简单的宣教处方，多模式进行宣教。
结合科室发生的护理不良事件案例，细化落实各项核心制度及流程。
护理管理者要深入病房，善于发现病区护理工作中存在的风险，及时指导护士，同时要合理安排护理人力资源，针对病区特点弹性排班，尤其是夜间急诊多、患者易突发病情变化的病区。
护理管理者除了要督查下夜护士岗位职责完成情况外，还要估算下夜时间段的工作内容和工作量，根据工作量实行弹性排班，增加夜班工作量集中时间段的护理人员配置，确保班内时间各项措施能落实到位，保障病房安全。
3）重视护士核心制度关键风险指标的层级培训管理。在临床上，工作年限3年内的护士是培训的重点，但本文结果表明，对工作年限3年以上的护士进行培训同样不容疏忽。工作3～10年的护士基本能独当一面，但大多是以完成治疗护理为工作目的，对工作制度和流程重视不够，预见性护理能力欠缺，处理问题不够全面。
护理管理者应按照医院制订的培训方案对各层级护士进行针对性培养，包括专科理论知识和操作技能的培训考核、每周晨会的学习及提问、每月科会的业务学习，并对全院发生的典型护理不良事件案例进行安全警示教育和讨论，制订防范措施，吸取经验教训，提高护士风险意识、责任意识、法律意识。
护理安全是护理质量管理的核心，患者安全是医疗护理工作的终极目标。降低护理不良事件的发生是提高护理质量的重中之重。
因此，护理管理者要不断更新管理理念，运用质量管理工具进行有效的护理质量控制，规范护理规程，优化护理制度，平时注意加强核心制度的监督落实，提高风险防范意识，鼓励