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AMI合并心力衰竭患者的护理查房 资料收集时间：2014年9月3日 心内科 黄海霞 病史介绍 姓 名：盛建民 性 别：男 年 龄：59岁 入院时间：2014.8.17 间断胸闷一周，加重三天 一般资料 主诉 病史介绍 患者于一周前提重物时出现心前区闷胀感，休息后好转。三天前休息时再次感到胸前区压榨样疼痛，程度加重，未放射至其它部位，不伴咳嗽咳痰，头痛头晕。患者发病来，夜间平卧出现憋醒，坐起呼吸后可缓解，遂来院就诊。 起病来，患者精神欠佳，二便正常，体力下降。 现病史 病史介绍 胃溃疡、甲状腺结节、二十年前行胃大部分切除术 否认肝炎、结核或其他传染病史 否认药物及食物过敏史 吸烟、饮酒史 T：36.6℃ P：85次/分 R：20次/分 BP:105/62mmHg 颈静脉充盈，心音正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双肺呼吸音粗，双下肢轻度水肿。 既往史 专科情况 病史介绍 急性广泛前壁、陈旧性下壁心肌梗死 killip II级 心力衰竭 肺部感染 诊断 Killip分级 I级 II级 III级 IV级 无明显心力衰竭 有左心衰竭 肺部啰音＜50%肺野 肺部啰音＞50%肺野 可出现急性肺水肿 心源性休克 辅助检查 日期 心肌酶+TNI 血钾 BNP 8.17 CKMB 17.6 TNI 44.396 3.3 8.19 CKMB 7.2 TNI 30.273 3.1 14455 8.21 CKMB 1.9 TNI 16.508 3.8 9.4 CKMB 2.7 TNI 0.391 4.1 2157 辅助检查 肺部CT:双肺感染性病变 B超： 1.左室下壁运动明显减弱（心肌梗塞？） 2.左心增大，左心功能不全 3.升主动脉增宽 4.EF%：35% ECG：V1----V6导联ST段上抬0.15mv、T波倒置 II、III、avF导联T波倒置，出现Q波 急性广泛前壁、陈旧性下壁心肌梗死 诊疗经过 护理评估 17/8 （入院） 26/8 （CAG术） 3/9 （PCI术） 精神 欠佳 欠佳 可 体重 78.5kg 75kg 73.5kg 呼吸困难 夜间平卧呼吸困难 活动后呼吸困难，休息即缓解 活动后呼吸困难减轻 水肿 双下肢轻度水肿 无水肿 无水肿 心理状态 焦虑 焦虑 焦虑有所减轻 护理评估 17/8 （入院） 26/8 （CAG术） 3/9 （PCI术） ADL评分 65 45 45 诺顿评分 17 15 15 疼痛评分 0 3 3 跌倒评分 4 7 7 护理诊断 护理措施----舒适的改变 1 2 3 4 5 锐普PPT论坛chinakui转载： 讲解术肢制动、加压包扎的重要性 保证充足的睡眠 分散患者注意力 指导患者正确的活动术侧肢体 必要时使用止痛药 护理措施----活动无耐力 根据心功能决定活动量 1 学会自我监测 2 3 在活动耐力可及范围内鼓励病人自理 4 锐普PPT论坛chinakui转载： 掌握最大活动量 护理措施----焦虑 1 2 3 4 协助患者获得家庭支持 5 锐普PPT论坛chinakui转载： 针对病人的顾虑给予解释和教导 提供安全和舒适的环境 创造轻松和谐的气氛 介绍疾病成功病例 护理措施----潜在并发症：出血 观察伤口有无渗血、血肿、皮下淤斑 1 穿刺点加压包扎，手腕关节制动 3 术日停用低分子肝素 4 5 锐普PPT论坛chinakui转载： 伤口若有渗血及时更换纱布并加压止血 接病人，了解术中情况 1 2 护理措施----潜在并发症：心力衰竭 保持环境舒适，合理活动 1 限制钠盐摄入 2 控制输液量及输液速度 3 监测体重，记录出入量 4 锐普PPT