WHO残疾评定量表格范例.docx

WHO残疾评定量表格范例 WHO残疾评定量表格范例 PAGE PAGE2 WHO残疾评定量表格范例 PAGE 世界卫生组织《残疾评定量表》（WHO-DASII） 姓名： 性别： 年纪： 民族： 住院号： 门诊号： 地址： 诊疗： 一、理解与沟通 内 容 无 轻度 中度 重度 深重度/不可以 集中做事10分钟 1 2 3 4 5 记着做重要的事 1 2 3 4 5 在平时生活中剖析并找到解决问题的方法 1 2 3 4 5 学习新事物（如学习去一个新的地方） 1 2 3 4 5 大概上认识人们说什么 1 2 3 4 5 倡始并持续一次讲话 1 2 3 4 5 二、四周走动 内 容 无 轻度 中度 重度 深重度/不可以 长时间站立（如 30分钟） 1 2 3 4 5 从座位上站起 1 2 3 4 5 在家中回挪动 1 2 3 4 5 走出家门 1 2 3 4 5 长距离行走（如 1公里） 1 2 3 4 5 三、自我照顾 内容 无 轻度 中度 重度 深重度/不可以 沐浴 1 2 3 5 穿衣 1 2 3 4 5 进食 1 2 3 4 5 自己生活多日 1 2 3 4 5 四、与别人相处 内 容 无 轻度 中度 重度 深重度/不可以 与陌生人相处 1 2 3 4 5 保持友情 1 2 3 4 5 与关系亲密的人相处 1 2 3 4 5 结交新朋友 1 2 3 4 5 性活动 1 2 3 4 5 五、生活活动、家务活动 内 容 无 轻度 中度 重度 深重度/不可以 肩负家庭责任 1 2 3 4 5 很好地达成您最重要的家务劳动 1 2 3 4 5 干完您需要做的全部家务劳动 1 2 3 4 5 依据需要，赶快达成家务劳动 1 2 3 4 5 假如受试者有工作（有偿、无偿、自雇 ）或是一名学生，则持续咨询问 题到，不然跑到下一页。 内 容 无 轻度 中度 重度 深重度 你的平时工作 1 2 3 4 5 很好地达成您最重要的工作任务 1 2 3 4 5 达成你需要做的全部工作 1 2 3 4 5 依据需要赶快达成您的工作 1 2 3 4 5 六、社会参加 内 容 无 轻 中 重 深重度 度 度 度 /不可以 您四周环境的阻挡和限制，使您产生多大困难？ 1 2 3 4 5 其余人的态度和行为对您有尊严地生活造成多大困难？ 1 2 3 4 5 您同其余人同样参加社区活动（如节日活动、宗教活动或 1 2 3 4 5 其余活动）时，存在多大困难？ 由于您的健康问题，您的家庭碰到多大困难？ 1 2 3 4 5 您在自己的健康或疾病结局上花销多少时间？ 1 2 3 4 5 您的健康问题对情绪的影响有多大？ 1 2 3 4 5 您和您的家庭在您的健康问题上的经济花销有多大？ 1 2 3 4 5 您自己在放松和休闲上碰到多大困难？ 1 2 3 4 5 共计分数： 医师署名： 年 月 日