2016517评定量表.doc

增城区人民医院康复科 脑部损伤评定表 基本资料 姓名： 性别：男 / 女 年龄： 岁 籍贯： 病区： 科 床 住院号： 文化程度：大学 / 中学 / 小学 / 文盲 职业： 利手：左 / 右 发病日期： 年 月 日 疾病 / 功能诊断： 首次评定 中期评定 出院评定 时间： 时间： 时间： 口 体能状况：O好O一般O差 口 体能状况：O好O一般O差 口 体能状况：O好O一般O差 口 认知状况：O好O一般O差 口 认知状况：O好O一般O差 口 认知状况：O好O一般O差 口 言语状况：O好O一般O差 口 言语状况：O好O一般O差 口 言语状况：O好O一般O差 口 Brunnstrom： 上肢______ 手______ 下肢______ 口 Brunnstrom： 上肢______ 手______ 下肢______ 口 Brunnstrom： 上肢______ 手______ 下肢______ 口 坐位平衡： 口 坐位平衡： 口 坐位平衡： 口 站立平衡： 口 站立平衡： 口 站立平衡： 口 Holden： 口 Holden： 口 Holden： 口 TCT___+___+___+___=____ 口 TCT___+___+___+___=____ 口 TCT___+___+___+___=____ 口 Barthel: 口 Barthel: 口 Barthel: 口简化Fugl-Meyer: 口简化Fugl-Meyer: 口简化Fugl-Meyer: 口 VAS: 口 VAS: 口 VAS: 口 改良Ashworth： 口 改良Ashworth： 口 改良Ashworth： 肩屈肌群____肩伸肌群____ 肩屈肌群____肩伸肌群____ 肩屈肌群____肩伸肌群____ 肘屈肌群____肘伸肌群____ 肘屈肌群____肘伸肌群____ 肘屈肌群____肘伸肌群____ 腕屈肌群____腕伸肌群____ 腕屈肌群____腕伸肌群____ 腕屈肌群____腕伸肌群____ 髋屈肌群____髋伸肌群____ 髋屈肌群____髋伸肌群____ 髋屈肌群____髋伸肌群____ 膝屈肌群____膝伸肌群____ 膝屈肌群____膝伸肌群____ 膝屈肌群____膝伸肌群____ 踝屈肌群____踝伸肌群____ 踝屈肌群____踝伸肌群____ 踝屈肌群____踝伸肌群____ 口 口 口 口 口 口 备注： 备注： 备注： 治疗师签名：__________ 上级治疗师签名：__________ 治疗师签名：__________ 上级治疗师签名：__________ 治疗师签名：__________ 上级治疗师签名：__________ 患者/家属目标 1.____________________________________ 2.____________________________________ 3.____________________________________ 4.____________________________________ 治疗师目标： 短期目标（1周） 中期目标（2周） 长期目标（出院后） 治疗计划 口1.改善基础体能 口2.改善/维持ROM 口3.增加肌力 口4. 正常化肌张力 口5. 提升坐位平衡至__级 提升站立平衡至__级 口6.改善协调 口7. O改善坐位平衡姿势控制 O改善站立平衡姿势控制 O改善步行姿势控制 口8.提升功能性移动 O床上转移 O床椅转移 O坐站转移 O平地转移 口9.减轻疼痛 口10.提升ADL独立 口11.改善手功能 口 口 口1.改善基础体能 口2.改善/维持ROM 口3.增加肌力 口4. 正常化肌张力 口5. 提升坐位平衡至__级 提升站立平衡至__级 口6.改善协调 口7. O改善坐位平衡姿势控制 O