急性肺栓塞的诊断和评估-张川海.ppt

诊治策略 L/O/G/O 肺栓塞的诊断和评估 肺栓塞 肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉为发病原因的一种疾病的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。其中肺血栓栓塞为肺栓塞最常见类型，指静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环或肺功能障碍为主要表现和病理生理特征。其病死率高、误诊率高，因此如何使用简便、高效的方法对肺栓塞做出诊断和评估，并随后给予相应的诊治显得尤为重要。 肺栓塞的诊断和评估 诊 断 评 估 病情评估 预后评估 低危组 中危组 高危组 复发 死亡率 易患因素 临床症状 体征 诊断和评估应同时进行，二者不可分割 相关的辅助检查 易患因素 强易患因素 预测率＞10% 中等易患因素 预测率2-9% 弱预测因素 预测率＜2% 卧床＞3天，长时间乘车或乘机，少动 老龄，肥胖，前置胎盘 下肢静脉曲张 髋或腿部骨折，髋、膝关节置换 普外科大手术 重度创伤、脊髓损伤 膝关节镜手术，化疗，慢性心肺功能不全，雌激素替代治疗，恶性肿瘤 口服避孕药，肢体瘫痪，病理产科 既往下肢深静脉血栓/肺栓塞，易栓症 临床症状 呼吸困难 胸膜样胸痛 胸骨后胸痛 咳嗽 晕厥 咯血 0% 20% 40% 60% 80% 100% 80% 52% 12% 20% 19% 11% 肺栓塞时常见的症状及发生概率 临床上具有胸痛、咯血、呼吸困难“三联症”者不足1/3! 体征 呼吸过速＞20bpm 心动过速＞100bpm DVT体征 发热＞38.5℃ 紫绀 肺部啰音 0% 20% 40% 60% 80% 100% 70% 26% 15% 7% 11% 51% 肺栓塞时常见体征及发生概率 辅助检查 肺栓塞 金标准 肺动脉造影：有创检查，可测量血流动力学数据，但很少作为诊断使用。 生化检查 血常规、凝血常规、血气分析，肌钙蛋白，pro-BNP或BNP，肝、肾功能 D二聚体 无创肺动脉成像 核素通气-灌注肺动脉CTA：最常用的检查手段 常规检查 心电图、心脏彩超、胸片、双下肢静脉超声 生化检查 PE时必须急检的三个项目 强调用ELISA法检查；特异性高，但不敏感；如阴性，可排除低危可能的肺栓塞，但正常不能排除高危的PE。 评价肺栓塞时是否存在心肌坏死，如其升高，则表示病情重，须积极处理 用于评价肺栓塞时有无右心功能不全，可确立该患者是否为肺栓塞高危组 D二聚体 肌钙蛋白 pro-BNP或BNP 常规检查 右室增大，肺动脉增宽 有时可直接在肺动脉内见到血栓 胸片正常而呼吸困难者，警惕PE 部分患者可出现肺动脉段抬高 PE中约30%存在DVT 如存在DVT，要积极处理，避免栓子脱落，加重PE或引起PE复发 心脏彩超 胸片 常为右室负荷增高的表现，V1-V3导联T波倒置最常见，SIQⅢTⅢ 一过性RBBB，心动过速等 心电图 双下肢静脉超声 肺动脉CTA 1、肺动脉CTA可作为肺段以上肺栓塞的诊断依据。 3、临床上怀疑高危PE者，应当作为首选检查。 2、特异性为96%，敏感性为83% 可疑急性PE 休克或低血压？ 是 否 高危* 非高危* 低血压： 收缩压90mmHg 或 血压下降≥40mmHg持续15分钟 (除外新发心律不齐、低容量血症或败血症所致) 可疑急性PE患者中占5% *基于评估的PE相关院内或30天内死亡率 诊疗流程 高危患者 诊疗流程 非高危患者 诊疗流程 2014 ESC Guidelines 早期死亡风险 危险参数和评分 休克或低血压 PESI Ⅲ-Ⅴ级或sPESI1分a 影像检查显示右心室功能障碍b 心脏实验室生物学检查c 高危 + (+)d + (+)d 中危 中高危 - + 均阳性 中低危 - + 1个阳性或均阴性e 低危 - - 选择性评估；如评估，均阴性e a PESI Ⅲ-Ⅴ级提示30天死亡风险中等至极高；sPESI1分提示30天死亡风险高 b右心室功能障碍的超声心动图标准包括：右心室扩张和/或右心室-左心室舒张末期直径比值＞0.9；右心室壁运动减弱；三尖瓣反流速度增加；或合并以上几种。CT造影定义的右心室功能障碍为右心室-左心室舒张末期直径比值＞0.9 c心肌损伤标志物(肌钙蛋白Ⅰ或T浓度增加)，或因(右)心室功能障碍导致的心衰(血浆利钠肽浓度增加 d患者存在低血压或休克时，无需考虑计算PESI(或sPE