【2017年整理】新版零售药店认证表格.doc

目 录 文件编制申请表 制度执行情况检查记录 供货方汇总表 供货方质量体系调查表 合格供货方档案表 采购计划表 购进质量验收药品目录 药品质量档案表 药品购进、质量验收纪录 药品储存、陈列环境检查记录 环境温湿度监测记录 近效期药品催销表 药品拆零销售记录 处方药销售调配销售记录 中药饮片装斗复核记录 中药方剂调配销售记录 顾客意见征询表 药品质量问题查询表 药品质量问题投诉、质量事故调查处理报告 文件编制申请批准表 申请人（部门）： 文件名称 申请原因 审核意见 负责人： 日期： 批准意见 负责人： 日期： 制度执行情况检查记录 检查日期： 年 月 日 检查人： 序号 检查内容 检查结果与问题 采取措施 复查结果 1 质量管理体系文件检查考核制度 2 药品采购管理制度 3 药品验收管理制度 4 药品陈列管理制度 5 药品销售管理制度 6 供货单位和采购品种审核管理制度 7 处方销售管理制度 8 药品销售管理制度 9 含麻黄碱类复方制剂质量管理制度 10 记录和凭证管理制度 11 收集和查询质量信息管理制度 12 药品质量事故、质量投诉管理制度 13 中药饮片处方审核、调配、核对管理制度 14 药品有效期管理制度 15 不合格药品、药品销毁管理制度 16 环境卫生管理制度 17 人员健康管理制度 18 提供用药咨询、指导合理用药等药学服务管理制度 19 人员培训及考核管理制度 20 药品不良反应报告管理制度 21 计算机系统管理 制度 22 执行药品电子监管规定管理制度 23 24 供货方汇总表 序号 供货方名称 建档日期 销售员姓名 联系电话 评为合格供货方时间 供货方质量体系调查表 企业名称 　 地址 　 邮编 　 法定代表人 　 质量负责人 　 电话 　 营业执照编号 　 许可证编号 　 生产经营范围 　 经营方式 　 年销售额 　 质量认证情况 　 业务联系人 　 电话 　 传真 　 E-mail 　 主要产品 　 依法经营状况 　 实地考察 情况记录 经营场所与设施 质量管理机构 制度建设 运输保障能力 考察者： 日期： 综合评价 签名： 日期 合格供货方档案表 编号： 　 　 建档日期： 　 　 企业名称 　 地址 　 邮编 　 法定代表人 　 质量负责人 　 电话 　 营业执照编号 　 许可证编号 　 生产经营范围 　 经营方式 　 年销售额 　 质量认证情况 　 业务联系人 　 电话 　 传真 　 E-mail 　 主要产品 　 依法经营状况 　 综合评价 经审核符合规定，可以列为合格供货方。 该供货方企业编码为： 　 主管负责人： 　　质管部负责人： 备注 药品采购计划表 日期： 年 月 日 供应商： 计划制定： 审核： 批准： 药品名称 数量 药品名称 数量 购进、质量验收药品目录 页码 药品名称 页码 药品名称 页码 药品名称 页码