食 品 流 通 行 政 许 可 文 书(现场检查笔录).doc

食 品 流 通 行 政 许 可 文 书 许可现场核查笔录 莞市录字[ ]第 号 申请人： 申请项目： 核查地点： 核查时间： 核查记录： 核查结论：□符合规定 □不符合规定 当事人签名： 检查人签名： 年 月 日 年 月 日 备注：本笔录一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。 东莞市食品药品监督管理局制 东 莞 市 食 品 流 通 行 政 许 可 文 书 申请材料接收单 登记号： 莞市接字[ ]第 号 申请人（单位） 地址： 负责人： 职务： 邮政编码： 联系方式： 申请人（非单位） 姓名： 性别： 身份证号： 地址： 邮政编码： 委托代理人： 联系方式： 接受方式：□来人 □来函 □网络 □其他 申请事项： 申请项目： 所附资料： □1．《食品流通许可申请书》 □2．《名称预先核准通知书》或《营业执照》复印件□3．经营场所使用证明 □4．负责人及食品安全管理人员的身份证明 □5．与食品经营相适应的经营设备、工具清单 □6．与食品经营相适应的经营设施空间布局和操作流程的文件 □7．食品安全管理制度（食品经营企业提交） □8．食品类别申报表 □9．委托书及委托代理人身份证明 □10．《食品流通变更许可申请书》 □11．《食品流通注销许可申请书》 □12．《食品流通延续许可申请书》 □13．《食品流通许可证补证申请书》 □14．《食品流通许可申请撤回申请书》 □15．在报刊上刊登的作废声明 □16． 许可证正、副本 □17．变更负责人的相关决议或证明 □18．公安或民政机关出具地址门牌号变更的证明 申请人签名： 经办人签名： 年 月 日 年 月 日 注：以上材料如有不齐全或者不符合法定形式的，本机关将在五日内告知你（单位）需要补正的全部内容，逾期不告知的，自收到申请材料之日起即为受理。 备注：本接收单一式两份，一份留存卷宗备查，一份交申请人。 东莞市食品药