基层医疗机构医院感染评估细则5.doc

基层医疗机构医院感染评估细则（2015） 1 基层医疗机构评价合格标准 医院级别 一级医院 其他医疗机构 必查条款（10 条 48 款） ≧90 分 ≧80 分 选查条款（6 条 38 款） ≧80 分 ≧75 分 单项否决款（20 款） 否决项 100%审核合格 否决项≧90%的审核合格 备注 基层医疗机构是指一级医院、团场医院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、连队卫生室、诊所及门诊部 必查条款为所有医疗机构均应检查的内容，计算实际得分；选查条款为开展相应诊疗操作项目的医疗机构应检查的内容，不适宜条款不检查 不计分，计算实际得分后按 100 分折算；折算得分=（实际得分合计/适宜条款总分）×100 基层医疗机构医院感染评估细则(2015) 医院名称： 第一部分：必查条款（1-10 项） 条 目 评价标准 1.1 100 张以上的医院应设立独立的感染管理部 门；100 张以下的医院应有分管医院感染管理工 作的部门；其他的医疗机构到感染管理专（兼） 职人员。※1 1. 感 染管 理组 织（10 分） 1.2 感染管理工作负责人应当为所在医疗机构法 人代表。※2 1.3 专兼职院感工作人员为医疗相关专业，专兼 职人员需参加院感相关岗位培训学习。 1.4 按照《医院感染管理办法》中专（兼）职人 员职责开展工作，工作有计划和总结。 2. 立 全 督 落 管 建 健 并 促 实 理 2.1 根据相关法律法规不断修订和完善医院感染 的防控制度。※3 2.2 医院感染防控工作有监管、有落实，并持续 改进。 分值 评价方法 评分方法 100 张床以上无独立的医院感染管理部门 扣 3 分；100 张床位以下无分管医院感染 管理工作的部门扣 3 分；其他医疗机构无 感染管理专（兼）职人员扣 3 分 感染管理工作负责人不为所在医疗机构法 人代表不得分 专兼职人员不是医疗相关专业扣 2 分，专 兼职人员未参加院感相关岗位培训或进修 扣1分 未按职责开展日常工作扣 2 分，开展工作 但无计划或总结扣 1 分，计划落实不到位 的扣 1 分 查看医院感染管理制度、消毒隔离制度、 医疗废物管理制度等每缺一项制度扣 0.5 分，扣完 2 分为止 感染管理人员未对医院感染管理工作进行 监管扣 4 分，监督频次不够或内容不全面 扣 2 分，发现问题未整改落实扣 2 分 得分 扣分理由 医院类别： 住院床位： 医院性质： 3 到人事科调查与询问 2 查看文件与询问 3 询问与查看 2 查看文件 2 查看感染管理制度文件 4 查看质控监管考核记录 2 制度 （ 11 分） 2.3 针对上级卫生行政部门提出的问题进行及时 整改。 2.4 有医源性感染和医院感染病例的上报制度并 执行。 2.5 医院感染管理人员熟知本医疗机构相关制度、 工作流程及院感特点。 3.1 感染专兼职人员每年至少有一次以上的专业 培训，培训后有记录。 1 查看卫生执法和行政部门 文书、文件与现场查看 提问与查看资料 未进行整改扣 1 分 无医源性感染和医院感染病例的上报制度 扣 1 分，制度未执行扣 1 分，人员不知扣 1分 感染管理人员不熟悉本院的内感染管理制 度扣 1 分，对本院感染率、感染高危环节 及院感特点不了解扣 1 分 感染专兼职人员一年未参加医院感染管理 相关培训扣 1 分 培训未开展不得分，培训未覆盖 80%以上 医务人员扣 1 分，未开展医务人员上岗前 培训扣 0.5 分，未开展工勤人员培训扣 0.5 分，签到、培训内容、考卷或提供其他考 核方式缺 1 项扣 0.5 分 回答 80%符合算完整，一人回答不完整扣 1 分 未制定制度或制度未落实扣 1 分 相对清洁区和相对污染区未分开扣 1 分， 室内环境不整洁扣 1 分 未采取任何空气净化措施的扣 2 分，空气 消毒设备使用不当或未定期进行保养与检 修者扣 1 分 2 2 查看与提问 查看培训记录，学分证及 其它证书 3. 开 展医 院感 染 知 3.2 对医务人员、工勤人员及新上岗人员开展医 识 培 院感染培训，培训覆盖率达 80%以上。 训（7 份分） 3.3 相关人员掌握相关知识与技能。 4.1 制定全院的清洁、消毒和隔离制度并落实。 4.2 注射室、治疗室、换药室等布局合理、洁污 分开，室内环境整洁。 4. 清 洁、消 毒隔 4.3 根据不同部门要求采取适宜的空气净化措施， 并按照《医院空气净化管理规范》要求对消毒设 备进行维护与保养。 2 3 查看培训资料 2 2 抽查 2 类岗位 2 人，现场 提考核 查看文件与提问制度 现场查看治疗室、换药室 等区域 2 2 现场查看与询问 3 离工 作的 落实 （ 20 分） 4.4 地面、物体表面及洁具依据要求进行清洁与 消毒、所用布巾、地巾应分区使用，用后消毒。 4.