基层医疗机构医院感染评估细则5.doc
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基层医疗机构医院感染评估细则(2015)
1
基层医疗机构评价合格标准
医院级别
一级医院
其他医疗机构
必查条款(10 条 48 款)
≧90 分
≧80 分
选查条款(6 条 38 款)
≧80 分
≧75 分
单项否决款(20 款)
否决项 100%审核合格
否决项≧90%的审核合格
备注
基层医疗机构是指一级医院、团场医院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、连队卫生室、诊所及门诊部
必查条款为所有医疗机构均应检查的内容,计算实际得分;选查条款为开展相应诊疗操作项目的医疗机构应检查的内容,不适宜条款不检查
不计分,计算实际得分后按 100 分折算;折算得分=(实际得分合计/适宜条款总分)×100
基层医疗机构医院感染评估细则(2015)
医院名称:
第一部分:必查条款(1-10 项)
条
目
评价标准
1.1 100 张以上的医院应设立独立的感染管理部
门;100 张以下的医院应有分管医院感染管理工
作的部门;其他的医疗机构到感染管理专(兼)
职人员。※1
1. 感
染管
理组
织(10
分)
1.2 感染管理工作负责人应当为所在医疗机构法
人代表。※2
1.3 专兼职院感工作人员为医疗相关专业,专兼
职人员需参加院感相关岗位培训学习。
1.4 按照《医院感染管理办法》中专(兼)职人
员职责开展工作,工作有计划和总结。
2.
立
全
督
落
管
建
健
并
促
实
理
2.1 根据相关法律法规不断修订和完善医院感染
的防控制度。※3
2.2 医院感染防控工作有监管、有落实,并持续
改进。
分值
评价方法
评分方法
100 张床以上无独立的医院感染管理部门
扣 3 分;100 张床位以下无分管医院感染
管理工作的部门扣 3 分;其他医疗机构无
感染管理专(兼)职人员扣 3 分
感染管理工作负责人不为所在医疗机构法
人代表不得分
专兼职人员不是医疗相关专业扣 2 分,专
兼职人员未参加院感相关岗位培训或进修
扣1分
未按职责开展日常工作扣 2 分,开展工作
但无计划或总结扣 1 分,计划落实不到位
的扣 1 分
查看医院感染管理制度、消毒隔离制度、
医疗废物管理制度等每缺一项制度扣 0.5
分,扣完 2 分为止
感染管理人员未对医院感染管理工作进行
监管扣 4 分,监督频次不够或内容不全面
扣 2 分,发现问题未整改落实扣 2 分
得分
扣分理由
医院类别:
住院床位:
医院性质:
3
到人事科调查与询问
2
查看文件与询问
3
询问与查看
2
查看文件
2
查看感染管理制度文件
4
查看质控监管考核记录
2
制度
( 11
分)
2.3 针对上级卫生行政部门提出的问题进行及时
整改。
2.4 有医源性感染和医院感染病例的上报制度并
执行。
2.5 医院感染管理人员熟知本医疗机构相关制度、
工作流程及院感特点。
3.1 感染专兼职人员每年至少有一次以上的专业
培训,培训后有记录。
1
查看卫生执法和行政部门
文书、文件与现场查看
提问与查看资料
未进行整改扣 1 分
无医源性感染和医院感染病例的上报制度
扣 1 分,制度未执行扣 1 分,人员不知扣
1分
感染管理人员不熟悉本院的内感染管理制
度扣 1 分,对本院感染率、感染高危环节
及院感特点不了解扣 1 分
感染专兼职人员一年未参加医院感染管理
相关培训扣 1 分
培训未开展不得分,培训未覆盖 80%以上
医务人员扣 1 分,未开展医务人员上岗前
培训扣 0.5 分,未开展工勤人员培训扣 0.5
分,签到、培训内容、考卷或提供其他考
核方式缺 1 项扣 0.5 分
回答 80%符合算完整,一人回答不完整扣 1
分
未制定制度或制度未落实扣 1 分
相对清洁区和相对污染区未分开扣 1 分,
室内环境不整洁扣 1 分
未采取任何空气净化措施的扣 2 分,空气
消毒设备使用不当或未定期进行保养与检
修者扣 1 分
2
2
查看与提问
查看培训记录,学分证及
其它证书
3. 开
展医
院感
染 知 3.2 对医务人员、工勤人员及新上岗人员开展医
识 培 院感染培训,培训覆盖率达 80%以上。
训(7
份分)
3.3 相关人员掌握相关知识与技能。
4.1 制定全院的清洁、消毒和隔离制度并落实。
4.2 注射室、治疗室、换药室等布局合理、洁污
分开,室内环境整洁。
4. 清
洁、消
毒隔
4.3 根据不同部门要求采取适宜的空气净化措施,
并按照《医院空气净化管理规范》要求对消毒设
备进行维护与保养。
2
3
查看培训资料
2
2
抽查 2 类岗位 2 人,现场
提考核
查看文件与提问制度
现场查看治疗室、换药室
等区域
2
2
现场查看与询问
3
离工
作的
落实
( 20
分)
4.4 地面、物体表面及洁具依据要求进行清洁与
消毒、所用布巾、地巾应分区使用,用后消毒。
4.
显示全部