上消化道出血的护理相关知识.ppt

* P1 血容量不足—与上消化出血有关 1 体位与保持呼吸道通畅: 大出血时平卧下肢略抬高； 呕吐时头偏向一侧； 及时清理呼吸道分泌物； 吸氧 2 立即建立静脉通道: 配合医生迅速、准确实施输血、输液等急救措施 观察治疗效果及不良反应,避免急性肺水肿 护理措施 * 输血指征 血容量补足指征 血红蛋白低于70g/L 失血量超过自身血容量25% 失血性休克 体位性晕厥、血压下降、 心率增快 尿量大于20ml/h 脉搏由快、弱转为正常、有力 收缩压接近正常 脉压差大于30mmHg 四肢末梢由湿冷 转为温暖、红润 * 护理措施 3 饮食护理： 出血停止后 急性期 少量出血期 急性大出血伴恶心、 呕吐时禁食 出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食 少量出血无呕吐，可进温凉、清淡流质饮食 * 4 心理护理：观察病人心理反应 ；关心、安慰病人；经常巡视 5 严密观察患者病情变化和生命体征：如心率、血压、颈静脉充盈情况并准确记录出入量 6 观察病人呕血、黑便情况，评估出血量及有无继续或再次出血的征象 护理措施 * 大便潜血 阳性（＋） 出血量＞5ml 黑便： 每日出血量在 50-70ml????? 呕血： 出血量＞250ml 出血量＞500ml且速度较快： 可出现头晕、无力、心悸 心动过速、血压下降等 甚至出现休克 出血量的估计 1 * 出血量的估计 2 分级 失血量 临床表现 血压 脉搏 血红蛋白 轻度 占全身总血量10%～15%， 成人失血量＜500ml 一般不引起全身症状或仅有头晕、乏力 基本正常 正常 无变化 中度 占全身总量20%左右 失血量500～1000ml 眩晕、口渴、心悸、烦躁、尿少、肝色苍白 收缩压下降 100次/分左右 70～100g/L 重度 占全身总量30%以上 失血量＞1500ml 神志恍惚、四肢厥冷、少尿或无尿 收缩压在90mmHg以下 120次/分，细弱或摸不清 ＜70g/L * P2 潜在并发症：窒息—与呕血、分泌物不能排除有关 1 保持呼吸通畅，给予吸氧。 2 病人在呕吐时，协助采取头低侧卧位，头偏向一侧， 防止窒息。 3 病人大量呕血时，及时用负压吸引器清除气道内异物。 4 密切观察病情变化，及时通知医生。 5 呕吐或黑便后及时清除血迹、污物，及时更换床单。 6 床边准备抢救器械，如负压吸引、气管切开包等。 护理措施 * P3 活动无耐力—与失血性周围循环衰竭有关 1 大量出血时绝对卧床休息，少量出血时应卧床休息。 2 协助病人取舒适的体位并定时更换。 3 限制活动期，协助完成个人日常生活，如进食、 皮肤清洁、排泄等，预防压疮。 4 提供安静，舒适的环境，注意保暖。 5 出血停止后适当室内活动，逐渐增加活动量 并为病人制定可行的活动计划。 6 防止跌倒/坠床，加用床栏。 护理措施 上消化道出血的护理 * 了解：概念，病因，鉴别诊断 掌握：临床表现，护理诊断，护理措施 * 上消化道出血 概念： 指屈氏韧带(Treitz)以上 的消化道，包括食管、 胃、十二指肠、胰、胆 道病变引起的出血，以 及胃空肠吻合术后的空 肠病变出血。 * Treitz韧带 十二指肠空肠区的上后壁有一束由肌纤维和结缔组织构成的十二指肠悬肌，固定于右隔脚上，十二指肠悬肌和包绕于其下端表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬韧带， 又叫Treitz韧带。手术中， Treitz韧带可以认为是空肠 起始的部位。 ○ * 病因 1 胃及十二指肠疾病 2 肝、胆道疾病 3 胰腺疾病 4 食管疾病 全身性疾病 5 * 食管炎 食管 溃疡 食管癌 食管疾病 * 骤然起病，大量呕血伴黑便为突发症状 慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史； 体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小； 预后差，死亡率高 食管疾病 食管胃低静脉 曲张破裂出血 * 食管疾病 食管贲门粘膜 撕裂伴出血 剧烈呕吐、腹内压骤增 贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血 急诊内镜可发现 * 食