药品不良反应 事件报告表.pdf

药品不良反应/事件报告表

首次报告□跟踪报告□编码：

报告类型：新的□严重□一般□

报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□

患者姓名：性别：出生日期：年月日民族：体重(kg):联系方式：

男口女口或年龄

原患疾病：医院名称：既往药品不良反应/事件：有口无口不详口

病历号/门诊号：家族药品不良反应/事件：有口无口不详口

相关重要信息：吸烟史口饮酒史口妊娠期口肝病史口肾病史口过敏史口其他口

批准商品名称通用名称(含生产厂家生产批号用法用量用药起止时间

药品文号剂型)次剂量、途径、日次用药原因

数

怀疑

药品

并用

药品

不良反应/事件名称不良反应/事件发生时间：年月日

不良反应/事件过程描述(包括症状、体征、临床检验等)及处理情况(可附页):

不良反应/事件的结果：痊煎口好转口未好转口不详口有后遗症口表现：

死亡口直接死因：死亡时间：年月日

停药或减量后：反应/事件是否消失或减轻?是口否口不明口未停药或未减量口

再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件?是口否口不明口未再使用口

对原患疾病的影响：不明显口病程延长口病情加重口导致后遗症口导致死亡口

关联性评价报告人评价：肯定口很可能口可能口可能无关口待评价口无法评价口签名：

报告单位评价：肯定口很可能口可能口可能无关口待评价口无法评价口签名：

报告人信息联系电话：职业：医生口药师口护士口其他口

电子邮箱：签名：

报告单位信息单位名称：联系人：电话：报告日期：年月日

生产企业请填写信息来源：医疗机构口经营企业口个人口文献报道口上市后研究口其他口

备注