住院病历质量检查评定.doc
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住院病历质量检查评定
2010年04月
. 此次随机抽取2008年02月 住院病历共20份,其中手术病历14份,非手术病历6份。发现问题如下：
两份病历首页空项一处，漏添一项扣0.2分。
一份病历主诉超过20字，扣2分。
一份病历字迹潦草，有涂改三处，扣1分。
一份病历术前小结未完善，扣5分，
余未发现异常。
此20份病历中无缺陷病历15份，缺陷病历５份，缺陷病历扣分均15分,故均为甲级病历。
整改措施如下：
认真学习病历书写规范的各项要求。
督促各级医师书写病历应简洁明了，字迹清晰可 辩，重点突出。
积极书写完善各项术前检查，不得遗漏。
对于责任医师督促整改，不定期检查。
住院病历质量检查评定
2010年05月
. 此次随机抽取2008年03月 住院病历共25份,其中手术病历17份,非手术病历8份。发现问题如下：
1．一份病历眉栏空项一处，漏添一项扣0.2分。
2．一份病历未能在24小时完成，扣4分。
3．一份病历字迹潦草，有涂改两处，扣1分。无门诊病历，扣3分。
4．两份病历护理记录不完整，各扣2分，
5．一份病历病史叙述混乱，颠倒,层次不清，扣３分。
余未发现异常。
此2５份病历中无缺陷病历1９份，缺陷病历６份，缺陷病历扣分均15分,故均为甲级病历。
整改措施如下：
各级医师书写病历需仔细认真，注意检查，不得缺项，漏项。
督促各级医师书写病历应简洁明了，字迹清晰可 辩，重点突出。
病历书写应在２４小时内完成
住院病历质量检查评定
2010年06月
. 此次随机抽取2008年0４月 住院病历共３0份,其中手术病历２０份,非手术病历１０份。发现问题如下：
两份病历报告单粘帖不整洁，各扣2分。
一份病历无会诊记录，扣３分。
两份病历上级医师未签名，各扣1分。
一份病历未及时整理术后医嘱，扣０.5分，
一份病历术后记录不完整，扣1分。
余未发现异常。
此30份病历中无缺陷病历23份，缺陷病历7份，缺陷病历扣分均15分,故均为甲级病历。
整改措施如下：
住院医师需及时认真整理病历。
上级医师需及时审查病历并用红笔签字。
积极书写完善术后记录，不得遗漏。
对于责任医师督促整改，不定期检查。
住院病历质量检查评定
2010年01月
. 此次随机抽取2008年05月 住院病历共18份,其中手术病历13份,非手术病历5份。发现问题如下：
1．一份病历护理单无药物过敏实验记录，扣2分。
2．一份病历诊断主次颠倒，扣2分。
3．一份病历一般情况检查漏一项，扣0.1分。
余未发现异常。
此18份病历中无缺陷病历15份，缺陷病历3份，缺陷病历扣分均15分,故均为甲级病历。
整改措施如下；
1．护理人员需及时填写各项结果。
2．各级医师对于病情应诊断明确，由主到次，依据充分。
3．积极书写完善病历记录，不得遗漏。
4．对于责任医师督促整改，不定期检查。
住院病历质量检查评定
2010年02月
. 此次随机抽取2008年06月 住院病历共28份,其中手术病历16份,非手术病历12份。发现问题如下：
1．一份病历眉栏空项一处，漏添一项扣0.2分。
2．一份病历无交接班记录，扣3分。
3．一份病历字迹潦草，有涂改两处，扣1分。无门诊病历，扣3分。
4．两份病历护理记录不完整，各扣2分，
5．一份病历无术后三级查房，扣4分。
余未发现异常。
此28份病历中无缺陷病历22份，缺陷病历６份，缺陷病历扣分均15分,故均为甲级病历。
整改措施如下：
各级医师书写病历需仔细认真，注意检查，不得缺项，漏项。
督促各级医师书写病历应简洁明了，字迹清晰可 辩，重点突出。
严格遵守三级查房制度。
住院病历质量检查评定
2010年03月
. 此次随机抽取2008年07月 住院病历共20份,其中手术病历13份,非手术病历7份。发现问题如下：
1．一份病历书写术前讨论未签名，扣1分。
2．一份病历术前记录漏记一次，扣1分。
3．一份病历护理单眉栏漏添一项，扣0.2分。
余未发现异常。
此20份病历中无缺陷病历17份，缺陷病历3份，缺陷病历扣分均15分,故均为甲级
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