浙江省住院病历质量检查评分表(2014版).doc

浙江省住院病历质量检查评分表（2014版） 项 目 分值 检 查 要 求 评 分 说 明 扣 分 及 理 由 病历首页 8 1.医院和患者的基本信息填写完整、正确。 2.入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。 3.诊断正确、完整、规范，编码符合要求。 4.药物过敏、血型等信息填写完整、正确。 5.手术及操作填写完整、编码符合要求。 6.离院方式及昏迷时间填写完整、正确。 7.省五项填写完整。 8.其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。 1.患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）单项否决；其余信息不正确或不完整扣0.5分/处； 2.不完整、不正确扣0.5分/处； 3.首页主诊断填写错误扣2分，其他诊断填写不完整、编码不符合要求扣1分/处，入院病情未填写扣0.5分/处； 4.药物过敏、血型填写错误扣1分/处，其余信息错误扣0.5分； 5.主手术/操作错误扣2分，手术或操作填写不完整、编码不符合要求扣1分/处，其余项目不符合扣0.5分/处； 6.不完整、错误扣0.5分/处； 7.不完整、错误扣1分/处； 8.项目填写不符合基本要求扣1分，填写不完整酌扣0.5～1分。 入 院 记 录 书写时限 入院记录于患者入院24小时内完成。 未在24小时内完成单项否决。 一般项目 1 书写规范，要求10项齐全、准确。 有缺项或不准确，扣0.5分/项。 主 诉 2 简明扼要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确诊、再入院除外）。 在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断，扣1分；持续时间不准确扣0.5分，无近况描述扣0.5分。 现 病 史 6 1.发病情况。 2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和伴随症状。 3.发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。 4.发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。 5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。 1.发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣0.5分/次。 2.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以 及演变与伴随症状；缺扣0.5分/处。 3.记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5分/项。 4.一般情况，缺扣0.5分/处。 5.如有其他需治的疾病未记录扣0.5分/项。 既 往 史 2 1.既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重要的疾病史；食物、药物过敏史。 2.手术、外伤史，传染病史，输血史，预防接种史。 1.重要脏器疾病史缺扣0.5分/器官；缺食物、药物过敏史，扣2分，与首页不一致扣1分。 2.其他史缺扣0.5分/项。 个 人 史 婚 育 史 月 经 史 家 族 史 3 1.个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及嗜好，职业与工作条件，毒物、粉尘、放射性物质接触史，冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健康状况；女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无遗传倾向疾病。 1.个人史缺扣1分，记录不规范扣0.5分。 2.婚育史或月经史缺扣1分，记录不规范扣0.5分/处。 3. 家族史缺或未描述父母情况扣1分，不规范扣0.5分/项。 体格检查 4 1.体检表项目填写完整、准确、规范。 2.记录专科检查情况，包括与需鉴别诊断有关的体检内容。 1.记录体检结果与患者实际情况不符，扣1分/项，缺项扣0.5分/项；肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣1分；体表、腹内肿块、肿大肝脾应图示，缺扣0.5分。 2.专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣0.5分/处。 辅助检查 1 记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查时间及编号。 未记录辅助检查与结果，扣0.5分/项；其他医疗机构检查记录不规范扣0.5分/项。 诊 断 4 1.诊断书写准确，初步诊断合理、全面，主要诊断明确。 2.修正、补充诊断，在病程录中有相应诊断依据的记录。 1.主要诊断错误（如部位、疾病名称）单项否决；其他诊断不规范或排序有缺陷扣1分/项；使用不通用的中文与英文简称，扣1分/处。 2.修正、补充诊断不规范或病程录中无相应依据记录，扣1分/项。 首次病程录 4 1.首次病程记录于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书写。 2.病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳写出本病例特点。 3.拟诊讨论： 根据病例特点，分析诊断依据作出初步诊断。如诊断不明应写鉴别诊断分析。 4.诊疗计划中提出具体的检查