工伤职工申请因果关系确认表.doc
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工伤职工申请因果关系确认表
姓 名 性别 身份证
号 码 一寸
近期
免冠
照片 单位名称 工伤认定
文 号 申请确认部 位 申请理由
申请人签名: 申请时间: 年 月 日 单位意见
(印章)
经办人签名: 年 月 日 专家组鉴定意见
专家签名: 年 月 日 市劳动能力鉴
定委员会审批意见
(印章)
年 月 日 告
知
事
项 申请确认应提交以下真实材料:
1.被鉴定人书面申请;
2.认定工伤决书复印件;
3.被鉴定人身份证复印件、鉴定费300元;
4.住院病历复印件(须加盖医院公章)及诊断证明等病史资料。
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