工伤职工申请因果关系确认表.doc

工伤职工申请因果关系确认表 姓 名 性别 身份证 号 码 一寸 近期 免冠 照片 单位名称 工伤认定 文 号 申请确认部 位 申请理由 申请人签名： 申请时间： 年 月 日 单位意见 （印章） 经办人签名： 年 月 日 专家组鉴定意见 专家签名： 年 月 日 市劳动能力鉴 定委员会审批意见 （印章） 年 月 日 告 知 事 项 申请确认应提交以下真实材料： 1.被鉴定人书面申请； 2.认定工伤决书复印件； 3.被鉴定人身份证复印件、鉴定费300元； 4.住院病历复印件（须加盖医院公章）及诊断证明等病史资料。