第三节 健康保险.ppt

保险理论与实务;本章主要内容;第三节 健康保险;第三节 健康保险;承保责任： 医疗（费用）保险 疾病保险 收入补偿保险 ;健康保险的限制条件： 疾病由于明显的非外来原因造成的 先天原因造成的 非常存在的原因造成的;;;二、医疗保险 医疗保险的特征： 出险频率高，保险费率高 赔付不稳定且不易预测 保险费率厘定困难，误差大 医疗保险具有补偿性;按保障范围分 普通医疗保险、住院医疗费用保险、手术保险、门诊医疗费用保险、综合医疗保险、高额医疗费用保险等;保险期限和责任期限 只有发生在保险期限内的保险事故才能享受责任期限的待遇 保险金额：一般规定一个最高保险金额 保障项目：直接费用负责，依保险人不同 医疗费用分摊：免赔额、比例分担;三、疾病保险 疾病保险：疾病保险是以疾病为保险金给付条件的保险 疾病保险不考虑被保险人的实际医疗费用支出，而以保险合同约定的保险金额给付保险金。;1.疾病保险的承保条件：可保疾病 内部原因疾病：即使基本源于外界各种因素，也必然要在身体内部经过一段时间的酝酿才会发作、形成 非先天性疾病：一些潜伏性疾病如果在保险效力有效期间发作，应当视作与普通疾病一样，可保 偶然性疾病：客观上有药可治 ;2.疾病保险不保的危险（除外责任）： 订约时被保险人已有疾病 战争、军事行动、暴乱或武装叛乱中发生的医疗费用 被保险人的自杀或犯罪行为，自杀所致疾病 被保险人或其受益人的故意欺骗行为 先天性疾病及其手术 意外伤害引起的疾病或手术 在观察期内发生的疾病或手术 保险责任内未列明的疾病;3.疾病保险的品种 重大疾病保险 某一种重大疾病的保险：以癌症居多 补偿方式分明细费用定额型和每日费用限额型两种 针对多种重大疾病开办的保险 保障的疾病一般有心脏病、冠状动脉旁路手术、脑中风、慢性肾衰竭、癌症、瘫痪、重大器官移植手术、主动脉手术等;;; 给付期有长有短 短期：不超过2年 长期：退休或70岁 免责期 30天-6个月;;;第四节 人身意外伤害保险;一、意外伤害的界定与特征;;;;意外伤害险案例;; 保险公司在进行理赔时大多依据医院的相关证明或公安局的死亡鉴定。 ;中暑死亡算不算意外事故？投保人身意外险保险公司是否应该赔偿？ ;李军的哥哥李华认为，高温引发李军中暑，中暑导致其死亡，存在“因果关系”，保险公司理应承担责任。可是，保险公司却称这不是意外事故，拒赔。 于是李华将保险公司告上法庭。 你认为法院应如何判决？;2010年年7月20日，赣州市章贡区法院经审理认为：中暑不具有外来的、突发的、非疾病的特征要件，不符合意外伤害的定义，不属于意外伤害，不属于保险责任范围内事故 。 承办法官称，高温只是诱发疾病原因之一，直接原因是患者自身的身体机能，所以说中暑不是外来的，而是内在因素引起。众所周知，不是所有的人在高温下均会发生中暑或中暑死亡这一后果，中暑是一种疾病，与各患者身体机能、身体素质有关，高温会不同程度引起各人自身中枢功能障碍、汗腺功能等身体机能的不同程度的变化，导致不同程度的发病。;;二、意外伤害保险产品;意外险存在责任期限：是指自被保险人遭受意外伤害之日起一定时间期限（如90、180天）。 只要被保险人在保险期限内遭受意外伤害，并在责任期限内确定死亡或残废程度，则被保险人可享受保险单规定的保险金给付。 若在责任期限后伤残程度发生减轻或加重，保险人也不再进行给付。;在保险期内出险而在期满后死亡给付案 ;在保险期内出险而在期满后死亡给付案 ;问题思考 ：;问题思考： ;在保险期内出险而在期满后死亡给付案 ;2.意外伤害事件的界定 1.被保险人在保险期限内发生意外伤害 2.被保险人死亡、残疾或支付医疗费用 3.意外伤害是事故的直接原因或近因;3.被保险人的死亡或残疾 被保险人死亡 被保险人残疾;二、意外伤害保险产品;人身意外伤害险的赔付—案例;人身意外伤害险的赔付—案例;二、意外伤害保险产品;