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第七章 医疗保险费用偿付 第七章 医疗保险费用偿付 本章内容 医疗保险费用偿付概述 需方医疗保险费用偿付方式 供方医疗保险费用偿付方式 第一节 医疗保险费用偿付概述 一、医疗保险费用偿付的概念与偿付范围 （一）医疗保险费用偿付的定义 医疗保险费用的偿付包括对提供方和需方两部分。 医疗保险费用需方偿付是指医疗保险机构作为主要付费方， 对被保险人因病就医所发生的医疗费用，按照保险合同或者法 规条款规定的保险范围给予部分或全部经济补偿的行为。 医疗保险费用提供方偿付是指医疗保险付费方对医疗服务提 供方所提供医疗服务的偿付，作为其提供医疗服务所消耗的成 本的补偿。 第一节 医疗保险费用偿付概述 一、医疗保险费用偿付的概念与偿付范围 （二）医疗保险费用偿付的范围 医疗保险费用的偿付内容主要包括： ①医疗服务 ②预防保健与健康促进 ③基本药物 基本医疗保险诊疗项目是指符合以下3个条件的各项医疗技 术劳务项目和彩医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗 项目：①临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；② 由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；③由定点医疗机构为 参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。 第一节 医疗保险费用偿付概述 二、医疗保险费用的偿付模式 （一）单一偿付模式 分为3种类型： 1.中央政府作为单一偿付者模式 2.省政府作为单一偿付者 3.地方政府作为单一偿付人模式 （二）集中的准统一偿付模式 （三）分散独立的偿付模式 第一节 医疗保险费用偿付概述 三、医疗保险费用偿付的分类方法 1.按偿付水平分类 2.按偿付对象分类 3.按支付时间进行分类 4.按支付内容分类 5.按支付主体分类 第二节 需方医疗保险费用偿付方式 一、医疗服务需方偿付方式 （一）起付线 1.含义 医疗保险费用的起付线方式也可称为扣除保险。起付线是指被保险人在接受 门诊或住院服务时，需要自己支付一定数额的医疗费用；起付线以下的医疗费 用由被保险人个人负担，超过起付线部分由保险机构全部支付或与被保险人共 同支付。 2.作用及影响 采取起付线的方式的好处主要有3个方面: ①有利于抑制医疗费用的过度消 费；②有利于减少管理成本，提高基金使用效率；③确保有限的基金优先用于 高费用疾病的医疗服务中，增强医疗保险分担疾病风险的能力。 3.类别 ①以每次服务额度为统计单位 ②以一段时间累计数额为统计单位 ③以个人账户为统计单位 第二节 需方医疗保险费用偿付方式 一、医疗服务需方偿付方式 （二）共付线 1.含义 共付法也可称为按比例偿付。共付法是指被保险 人和保险人按照事先约定的比例共同支付医疗保险费 用,这一比例又称共付率。 2.作用及影响 共付法的优点是在降低医疗服务价格的同时,促 使被保险人去寻求较便宜的医疗服务,实现控制医疗 费用的目的。 第二节 需方医疗保险费用偿付方式 一、医疗服务需方偿付方式 （三）封顶法（最高限额） 1.含义 封顶法也称为最高限额。它是指医疗保险机构对 被保险人一次性或一年医疗费用补偿设立的最高限额 的方法，保险机构只偿付在这个限额以下的医疗保险 费用，超过限额以上部分则由被保险人自己支付或通 过其他的保障方式偿付。 2.作用及影响 第二节 需方医疗保险费用偿付方式 一、医疗服务需方偿付方式 （四）混合偿付方式 1.含义 是指多种需方偿付方式的组合。 2.作用及影响 第二节 需方医疗保险费用偿付方式 二、需方医疗服务需方偿付方式的作用 三、医疗保险费用需方偿付方式的发展 第三节 供方医疗保险费用偿付方式 一、供方医疗保险费用偿付方式 （一）按项目付费 按项目付费（fee for service,FFS)是 指根据医疗服