入托、入学儿童预防接种证查验登记表(2016年).docx

30 - 附件4 入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用） 登记单位： 年级： 班级： 登记人： 登记日期： 年 月 日 编号 儿童 姓名 性别 出生 日期 家长 联系 电话 是否有接种证 是否全程接种 卡介苗 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破 疫苗 含麻疹成分疫苗 A群流脑疫苗 A+C流脑疫苗 乙脑 疫苗 甲肝疫苗 是否完成补种 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 查验 小计 漏种 小计 补种 小计 说明： 1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心； 2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”； 3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果； 4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。 附件2 儿童预防接种情况审核报告（参考格式） 儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日 接种证号： 家长姓名 联系电话 住址： 经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√” （ ）该儿童已经按照免疫程序完成 岁儿童免疫规划疫苗接种。 （ ）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。 （ ）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。 表：儿童漏种疫苗和剂次登记表 漏种疫苗名称 漏种疫苗和剂次 补种完成情况 第1剂 第2剂 第3剂 第4剂 第1剂 第2剂 第3剂 第4剂 乙肝疫苗 卡介苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 含麻疹成分疫苗 A群流脑疫苗 A+C流脑疫苗 乙脑疫苗 甲肝疫苗 备注： 1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。 2.对于②需要补种的儿童，填写两联。一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。 3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。 4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。 审核人： 审核日期： 审核单位（盖章）：