入托、入学儿童预防接种证查验情况登记表（学校和托幼机构.doc

入托、入学儿童预防接种证查验情况登记表（学校和托幼机构用） 号 查验日期 儿童姓名 性别 出生日期（年月日） 家长 姓名 联系电话 是否提交查验证明 是否全程接种 需补种疫苗（请打“√”） 是否完成补种 卡介苗 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 含麻疹成分疫苗 A群流脑疫苗 A+C流脑疫苗 乙脑疫苗 甲肝疫苗 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 1 2 1 2 1 　 √　 √　 √　 √ √ 2 3 4 5 6 7 8 9 10 登记单位： 年级： 班级： 登记人： 登记日期： 年 月 日 说明： 1.此表根据《查验证明》的正、反面信息填写，对于全程接种儿童，在“是否全程接种”栏打“√”；对于未全程接种儿童，在“是否全程接种”栏打“×”，已接种的疫苗剂次空着不填，需补种（即未完成）的疫苗剂次打“√”。有禁忌症的儿童还需在登记表最后一栏（是否完成补种）做好备注说明。2. 复验是指儿童在完成需补种疫苗后将其接种日期记录在相应空格里，如果儿童完成所有需补种疫苗后在“补种是否完成”栏中填写“是”。3.脊灰疫苗4（即第四针）需满4周岁方接种，A+C流脑疫苗2（即第二针）与白破疫苗需满6周岁方接种。4.含麻疹成分疫苗指麻疹疫苗、麻风疫苗、麻腮疫苗或麻腮风疫苗。5.本表查验后于9月30日前复印一份或以电子版报送辖区预防接种门诊，一份留底。6.家长姓名原则上填写儿童母亲，填写其他家长应备注与儿童关系。 入托、入学儿童预防接种证查验情况登记表（学校和托幼机构用） 号 查验日期 儿童姓名 性别 出生日期（年月日） 家长 姓名 联系电话 是否提交查验证明 是否全程接种 需补种疫苗（请打“√”） 是否完成补种 卡介苗 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 含麻疹成分疫苗 A群流脑疫苗 A+C流脑疫苗 乙脑疫苗 甲肝疫苗 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 1 2 1 2 1 　 √　 √　 √　 √ √ 2 3 4 5 6 7 8 9 10 登记单位： 年级： 班级： 登记人： 登记日期： 年 月 日 说明： 1.此表根据《查验证明》的正、反面信息填写，对于全程接种儿童，在“是否全程接种”栏打“√”；对于未全程接种儿童，在“是否全程接种”栏打“×”，已接种的疫苗剂次空着不填，需补种（即未完成）的疫苗剂次打“√”。有禁忌症的儿童还需在登记表最后一栏（是否完成补种）做好备注说明。2. 复验是指儿童在完成需补种疫苗后将其接种日期记录在相应空格里，如果儿童完成所有需补种疫苗后在“补种是否完成”栏中填写“是”。3.脊灰疫苗4（即第四针）需满4周岁方接种，A+C流脑疫苗2（即第二针）与白破疫苗需满6周岁方接种。4.含麻疹成分疫苗指麻疹疫苗、麻风疫苗、麻腮疫苗或麻腮风疫苗。5.本表查验后于9月30日前复印一份或以电子版报送辖区预防接种门诊，一份留底。6.家长姓名原则上填写儿童母亲，填写其他家长应备注与儿童关系。 入托、入学儿童预防接种证查验情况登记表（学校和托幼机构用） 号 查验日期 儿童姓名 性别 出生日期（年月日） 家长 姓名 联系电话 是否提交查验证明 是否全程接种 需补种疫苗（请打“√”） 是否完成补种 卡介苗 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 含麻疹成分疫苗 A群流脑疫苗 A+C流脑疫苗 乙脑疫苗 甲肝疫苗 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 登记单位： 年级： 班级： 登记人： 登记日期： 年 月 日 说明： 1.此表根据《查验证明》的正、反面信息填写，对于全程接种儿童，在“是否全程接种”栏打“√”；对于未全程接种儿童，在“是否全程接种”栏打“×”，已接种的疫苗剂次空着不填，需补种（即未完成）的疫苗剂次打“√”。有禁忌症的儿童还需在登记表最后一栏（是否完成补种）做好备注说明。2. 复验是指儿童在完成需补种疫苗后将其接种日期记录在相应空格里，如果儿童完成所有需补种疫苗后在“补种是否完成”栏中填写“是”。3.脊灰疫苗4（即第四针）需满4周岁方接种，A+C流脑疫苗2（即第二针）与白破疫苗需满6周岁方接种。4.含麻疹成分疫苗指麻疹疫苗、麻风疫苗、麻腮疫苗或麻腮风疫苗。5.本表查验后于9月30日前复印一份或以电子版报送辖区预防接种门诊，一份留底。6.家长姓名原则上填写儿童母亲，填写其他家长应备注与儿童关系。