预防接种副反应报告卡.doc

附件1： 预防接种副反应报告卡 1．报告县名称：_________ 2．报告县国标编码：_________ □□□ □□□ 3．编号：___ _ 4．姓名： __张佳乐_ 5．性别： 1男 2女 (1) 6．出生日期： 2011 年 02 月 10 日 （公历） □□□□□□□□ 年龄： 1 周岁 2 月龄 □□ 7．监护人姓名：__张丽美____ 8．联系地址：______丰顺县埔寨镇埔南村 9．联系电话：______ 10．可能与本次反应相关的疫苗接种情况： 疫苗名称 接种部位 接种途径 剂 量 剂次 接种时间 接种部位 1 脊灰疫苗 口服 1粒 3 2 A群流脑疫苗 上臂三角肌 皮下 0.5ml 1上臂三角肌 3 4 注：接种疫苗名称应填写通用名 接种部位指1上臂三角肌、2臀部、3大腿前内侧、 4其它部位 接种途径分1 肌内、2皮下、3皮内、4口服、5其它（请说明） 接种时间精确到分 11．发生时间：2012 年 04月13日 22时00分 □□□□□□□□□□ 12．报告时间：2012 年 04月14日15时30分 □□□□□□□□□□ 临床诊断： 过敏性皮疹 13．是否群体性事件：1是/2否/3不详 2 14．报告单位： 丰顺县埔寨镇卫生院预防接种门诊 15．报告单位联系人：__张昌喜___ 联系电话：____ 16．报告人： ____张昌喜_____