神经病理性疼痛课件.ppt

第十三章 神经病理性疼痛 （neuropathic pain, NP） 第一节 概 述 是指由于疾病或损伤影响躯体感觉神经系统而导致的疼痛。分为周围性和中枢性两种类型。 发病机制：外周敏化、中枢敏化、下行抑制系统失调、脊髓胶质细胞活化、离子通道改变、感觉神经与交感神经藕联。 疼痛性质：针刺样痛、电击样痛、烧灼样痛、撕裂样痛、麻木样痛、抽痛等。 临床特点： ①自发痛 ②痛觉过敏 ③痛觉超敏 ④感觉异常 诊断标准： ①疼痛位于明确的神经解剖范围。 ②病史提示周围或中枢感觉神经系统存在相关损害或疾病。 ③至少1项辅助检查证实疼痛符合神经解剖范围。 ④至少1项辅助检查证实存在相关的损害或疾病。 治疗：首选药物治疗 ①一线药物：抗癫痫药、抗抑郁药及局部使用利多卡因凝胶。 ②二线：阿片类镇痛药和曲马多。 ③三线：NMDA受体拮抗剂 营养神经。 ④其他治疗方法：神经阻滞、微创治疗、神经调控治疗、手术治疗。 第二节 带状疱疹及 带状疱疹后神经痛 带状疱疹（herpes zoster,HZ）：是潜伏在感觉神经节的水痘-带状疱疹病毒（VZV）经再激活后引起的相应支配区域皮肤发 生炎症反应，其特征是呈带状排列的成簇出现的皮肤疱疹，常伴有明显的神经痛。 带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia,PHN）：HZ经历疱疹结痂脱落、皮损愈合后仍遗留疼痛或重新出现剧烈的持续性或发作性疼痛超过1个月。 一、病因及发病机制 儿童感染VZV——水痘或隐性感染。 VZV长期潜伏在感觉神经节。 成人免疫力低下时可激活VZV——带状疱疹。 二、症状与体征 成人多见，发病率随年龄呈上升趋势。 典型HZ临床过程分为4期：前驱期、疱疹期、恢复期和后遗神经痛期（PHN）。 1.前驱期3~5d，自发性疼痛有其特点。 2.疱疹期2~3w左右，皮肤出现红斑或粟粒样成簇丘疹，很快变成疱疹。一般单侧发病。 部分患者可有淋巴结肿大。 3.恢复期1~2w，疱疹成熟后逐渐消退、结痂并脱落，同时疼痛消失，仅遗留局部色素沉着。合并感染者恢复期延长。 4.后遗神经痛（PHN）期持续数月~数年，个别人持续10年以上。受累神经分布区残留有剧烈疼痛，性质多样。有痛觉过敏、痛觉超敏和精神抑郁。 PHN发生率升高的因素有：高龄、较严重的疼痛和疱疹。 5.好发部位：胸背部﹥头颈部﹥腰骶部﹥四肢 三、诊断与鉴别诊断 诊断：根据特征性皮疹和伴随的疼痛症状。 鉴别诊断： ①接触性皮炎 ②单纯疱疹病毒 四、治疗与预防 （一）急性期HZ的治疗 治疗原则：抗病毒、镇痛、抗炎、保护局部皮肤、防止继发感染、预防后遗神经痛。 1.药物治疗： （1）抗病毒药：要在发病后72h内使用。常用药物有阿昔洛韦、泛昔洛韦、阿糖腺苷、西咪替丁等。 （2）NSAIDS：醋氯芬酸肠溶胶囊、塞来昔布、美洛昔康等。 （3）阿片类镇痛药、抗抑郁药、抗癫痫药、神经妥乐平和维生素B族。 2.神经阻滞： （1）肋间神经阻滞 （2）三叉神经分支阻滞 （3）骶管阻滞 （4）臂丛神经阻滞 （5）星状神经节阻滞 （6）腰交感神经节阻滞 3.局部治疗：以抗炎、干燥、收敛及防止继发感染为原则。 （1） 局部涂抹５％硫磺炉甘石洗剂。 （2） 局部涂抹2%龙胆紫。 （3）阿昔洛韦软膏。 （4）局部理疗。 4.VZV疫苗 （二）PHN的治疗和预防 PHN的治疗目标 1.缓解疼痛 2.减轻抑郁和焦虑 3.改善睡眠 4.提高生活质量 1.药物治疗 （1）钙离子通道调节药和抗癫痫药： 常用药物有普瑞巴林、加巴喷丁、卡马西平、奥卡西平。 （2）抗抑郁药：多塞平、阿米替林、氟西汀。通常剂量较之抗抑郁时要小，需连用2~3w以上才能取得显著疗效。 （3）阿片类镇痛药： 吗啡 杜冷丁 羟考酮 芬太尼 （4）局部用药： ①利多卡因乳膏 ②辣椒素软膏 （5）神经修复调节药： 神经妥乐平：7.2IU ivdrip qd连用15d 维生素B族 （6）其它：曲马多，氯胺酮。 2.神经阻滞或局部阻滞 3.神经毁损 亚甲蓝、多柔比星 4.物理疗法 经皮神经电刺激（ TENS ） 5.微创介入治疗和手术治疗：脊髓电刺激、吗啡鞘内泵、脊髓背根入髓区切开术。 6.心理疗法 7.预防：在HZ急性期及时抗病毒、防止局部感染、充分镇痛、修复神经功能。 第三节 糖尿病性神经病变（diabetic neuropathy，DN） 目前我国糖尿病患者超过1亿。糖尿病神经病变是糖尿病最常见的并发症之一 。病变可累及中枢神