辐射监督检查表.doc

监 督 检 查 表 ——Ⅱ、Ⅲ类医用射线装置中的医用X射线机 检查表编号：No16____（ ）_____号 实施检查单位：_____________________________ 监督检查类别：_____________________________ 监督检查时间：_________年_______月_______日 河南省环境保护局制表 辐射安全与防护监督检查表 填表说明 1、检查表编号第一位数字为应用类型代号，第一个空格内填写市地简称，括号内填写年份，第二个空格填写序号。 2、监督检查类别分为：日常、辐射安全许可证核发或换发、专项监督检查。 3、打有“※”符号的检查内容属必查项目，未作标记的属扩展项目，视监督检查的状况可临时确定是否检查。、 4、描述存在问题时，有数据的要列出监测数据和适用法规标准。 5、工业探伤检查表中打有*符号的内容能提高操作安全性，但目前国家标准中没有，暂不强制要求，打有**符号的内容仅适用于自动控制系统。 1单位基本情况※ 单位详细名称： 法定代表人（或负责人）： 单位地址： 省（市） 市（区、县） 乡、镇及街（道、路） 号 邮政编码 电话： 传真： 辐射安全许可证号： 许可种类与范围： 项目内容与环评批复是否一致 辐射工作是否符合许可范围 辐射安全与环保管理机构名称： 辐射安全与环保管理机构 负责人： 电话： E-mail： 1.1工作单位基本信息 X射线机应用起始年份： 年 月 日 X射线机台数： 台 在职职工总数 人 其中：辐射工作人员 人 注册核安全工程师： 人 1.2X射线机基本信息 1 2 3 4 5 X射线机型号 X射线机类型 生产厂家 射线能量与强度 能量（MeV） 平均流量（mA） X射线机用途 2管理制度 序号 检查项目 成文制度 执行情况 有 无 好 差 1※ A综合 辐射安全管理规定 2 X射线机运行安全操作规程 3 剂量输出质量控制规程 4 B监测 个人剂量监测规定 5 现场辐射监测规定 6 监测仪表检验与刻度管理制度 7※ C应急管理 辐射事故应急方案 8 应急培训与应急响应演习制度 9 D人员管理 辐射工作人员健康制度 10 辐射防护及工作人员培训管理制度 11 体检记录 12※ 培训记录 13 防护负责人熟悉相关的法规与标准 14 防护负责人熟悉现场工艺操作等的程度 15 E事故管理 辐射事故报告处理规定 16 对装置进行维护与维修制度 17※ 维护维修记录 18 F上次检查以来新制定和废止了多少项安防环保规章制度 制定： 项； 废止： 项 3辐射安全防护设施与运行 序号 检查项目 设计建造 运行状态 有 无 好 差 1 A操作控制 隔室操作 2※ 使用钥匙开关 3 钥匙由专人控制 4※ 门机联锁系统 5 B屏蔽设计 迷道 6 防护门窗 7 C监测 个人剂量计 8 照射时间监测 9 环境辐射水平监测 10※ D警告标志 出入口处电离辐射警告标志 11※ 出入口处机器工作显示 12 E紧急停机 工作室内 13※ 控制台上 14 F其他 通风 辐射水平监测记录 仪器型号： 单位： 点位编号 测量点位描述 仪器表头读数 备 注 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 测量人：