COPD的基础与临进展北京大学人民医院呼吸科.ppt

COPD的基础和临床进展 北京大学人民医院呼吸科 卢冰冰 第一讲 COPD患者的外周肌肉功能障碍 Peripheral Muscle Dysfunction in COPD 骨骼肌的分类 慢收缩抗疲劳纤维：Ⅰ型纤维 快收缩纤维：Ⅱ 型纤维 Ⅱa 型纤维：快收缩耐疲劳纤维 Ⅱb型纤维：快收缩易疲劳纤维 证据 肌肉萎缩 肌肉无力 肌肉形变: Ⅰ型纤维减少，Ⅱb型纤维增加； Ⅰ型Ⅱa型纤维萎缩，肌肉内血管形成减少 肌肉代谢能力的改变 肌肉内pH降低，ATP浓度减少，乳酸堆积，线粒体酶活力降低 肌肉的质量和力量：萎缩 发病率：30% 发病率与气流阻塞的程度平行 KEY POINT：体重正常但下肢肌肉萎缩 肌肉质量减少，同时伴随肌肉力量降低，意味着患者的活动耐力降低，并作为一项独立危险因素（eg，肺功能）与COPD患者的病死率相关 股四头肌力量是衡量COPD患者运动耐力的决定性因素。中重度COPD患者的股四头肌力量平均降低约30% 肌肉纤维的类型、尺寸和血管形成 肌肉纤维的分类 Ⅰ型：收缩速度慢、氧化能力强、不易疲劳 Ⅱa型：介于Ⅰ型和Ⅱb型 Ⅱb型：收缩速度快、氧化能力强、易疲劳 中重度COPD患者： Ⅰ型纤维减少 （COPD：17%～29% vs Normal：45～50%） Ⅰ型和Ⅱa型纤维萎缩，血管形成减少 ———— COPD患者运动易于疲劳 肌肉的氧化能力、耐受性、内环境 肌肉线粒体酶活性降低，氧化供能减少，肌肉内pH降低，乳酸堆积。说明肌肉的氧化磷酸化、三羧酸循环功能障碍 COPD患者无论在休息和活动情况下，肌肉的代谢功能都显著低于正常水平。因此患者活动耐力降低，易于疲劳 不同部位肌肉所受的影响 COPD患者各部位肌肉所受的影响并非一致 上肢肌肉基本不受影响 下肢肌肉活动耐力下降，不易抵抗疲劳 膈肌：抵抗疲劳能力增强 COPD患者骨骼肌功能障碍的原因 一、慢性制动 明显的活动后气短、运动后疲劳导致COPD患者不得不显著减少“自由活动”量（Ambulation） 上肢活动量受限不多，下肢活动量显著减少 膈肌活动量显著增加 不同部位肌肉所受的影响 COPD患者各部位肌肉所受的影响并非一致 上肢肌肉基本不受影响 下肢肌肉活动耐力下降，不易抵抗疲劳 膈肌：抵抗疲劳能力增强 二、肌肉损伤和炎症 COPD患者体内可能存在低水平的全身炎症反应 中性粒细胞、巨噬细胞释放前炎性细胞因子：TNF-α、IL-1、IL-6 尚见于其他疾病晚期：心衰、AIDS、肿瘤 衰老 衰老时的肌肉变化 肌肉质量减少、机械力量削弱、氧化能力降低；Ⅰ型纤维不萎缩、Ⅱ型纤维萎缩 COPD患者Ⅰ型纤维萎缩 所以，衰老不能解释COPD患者肌肉的全部变化 营养失衡 与正常人相比，COPD患者的静息时和活动后的能量消耗都显著增加，摄入热卡相对不足。所以患者肌肉质量减少、体重减轻 轻度COPD患者可以通过增加摄入获得代偿。气流阻塞程度越重，摄入减少，逐步失代偿 营养失衡不能解释全部：增加热量摄入无益于肌肉力量的增加———肌肉的慢性溶解 低氧 文献报道：股外肌中Ⅰ型纤维的含量与COPD患者的PaO2平行 COPD患者外周肌肉功能障碍与患者长期低氧、频繁的活动后低氧、睡眠时低氧有关 糖皮质激素 激素相关性肌病：肌肉萎缩、无力（Ⅱb） 对于那些经常使用全身激素的COPD患者，外周肌肉功能不良与全身使用激素密不可分 COPD患者对激素相关性肌病易感性较高，即使＜10mg也可发生 电解质失衡 低钾、低镁、低磷 利尿剂、茶碱、激素 评估COPD患者的肌肉情况应考虑电解质情况 外周肌肉功能障碍的后果 活动耐力降低 肺功能好坏与活动耐力并不平行 证据：肺移植患者肺功能恢复正 常，活动耐力仍然很差 生活质量降低 生存率降低 外周肌肉功能障碍的干预 运动训练 旧观点：COPD患者难以达到一定强度的运动训练，所以不能提升骨骼肌的耐力。 新观点：COPD患者可以“适应”运动训练，增加对适当强度运动的耐力 适应的证据 线粒体氧化还原酶系活性增强 Ⅰ型纤维含量增加 运动训练12周后：Ⅰ、Ⅱa纤维内血管形成增加 肌肉内乳酸含量减少 营养支持 体重增加往往是脂肪的增加，肌肉含量和力量并无增加。所以，口服和肠道营养补给的效果不佳 但体重增加可改善患者的一般状况 主张合理补充营养，配合运动训练和补充激素 药物---合成代谢激素 生长激素 睾酮 效果令人失望：可以增加肌肉的体积，但不能增加肌肉的力