水利工程建设项目安全监督书.doc

黑龙江省水利工程 安 全 监 督 书 编号：（SL / AJS—2011— ） 建设地点： 项目法人： （印章） 法人代表： （签名） 黑 龙 江 省 水 利 厅 年 月 日 1、本监督书由项目法人（建设单位）填写。 2、用钢笔或签字笔填写本监督书，字迹应清晰、整洁。如采用机打填写，本监督书的格式及字体未经安全监督机构同意不得修改，并选用大小适宜的楷体字填写。 3、报送本监督书时，须附有关材料。 4、本监督书一式四份（安全监督机构、项目法人各二份），不得使用复印件。 5、本监督书所附主要参建人员发生变化时，项目法人（建设单位）应及时到相应的安全监督机构履行变更手续。 一、项目基本情况 项 目 名 称 建 设 地 点 项 目 规 模 项 目 工 期 项 目 投 资 项目安全目标 设计批复情况 设 计 任 务 书 批 准 机 关 批 准 时 间 批 准 文 号 初 设 和 总 概 算 批 准 机 关 批 准 时 间 批 准 文号 主 管 单 位 项 目 法 人 项 目 法 人 名 称 法 人 代 表 批 准 文 号 施 工 合 同 施 工 单 位 名 称 签 订 时 间 监 理 合 同 监 理 单 位 名 称 签 订 时 间 设 计 单 位 设 计 单 位 名 称 合 同 阶 段 签 订 时 间 续表 项 目 名 称 建 设 地 点 监 理 单 位 名 称 营业执照号 企业等级 资质等级证书 总监理工程师 职 称 专职安全监理员 资格证书号 设 计 单 位 名 称 勘设证书发证机关 资质证书号 主行业及跨行业 证书等级 项目设计负责人 职务、职称 施 工 单 位 名 称 营业执照号 企业登记 资质等级证书号 安全资格证书号 详细地址 电 话 成立时间 批准部门 主管部门 经济性质 法定代表人 职务、职称 安全资格证书号 项目经理 职务、职称 安全资格证书号 专职安全员 安全资格证书号 注：本表由项目法人（建设单位）统一填报，填表单位要盖公章。如从业单位不止一家，填写。 二、项目安全负责人简况 姓 名 性 别 年 龄 职 务 安全培训情况 从事工作年限 （安全工作年限） 职 称 工作简历： 签 字：（单位盖章） 年 月 日 注：本表由法人单位（建设单位）统一填报，填表单位要盖公章。项目各单位安全责任人分别填表。 三、特殊工种人员名单 姓 名 性 别 工 种 专业工作年限 证 书 号 男 铲车司机 男 电工 四、预防主要伤害发生的措施 伤害类型 预 防 措 施 防 坠 落 防 触 电 施工用电，必须由专职电工负责。 2切断电源时，必须将电线头包好，确认无误后，方可施工。 临时电源配电箱及电焊机电器工具、设备必须有良好接地、接零保护在雨天电器设备要做好防雨措施。 防 机 伤 起作业时，由现场工作负责人向详细交待注意事项，要求吊车司机或挖沟机司机必须保证吊车大杆、吊车钩及所吊物品不随意摆动，听从现场负责人的统一指挥。吊起重物要均匀上升，非作业人员禁止在物体周围逗留，禁止在吊起物上行走或指挥吊车和挖掘机作业时, 监护人要认真负责，作业半径内不得站人保证人员安全。机械附近有人作业时，吊车和挖掘机不得操作严禁在起吊重物下作业或通过， 防 物 击 防 坍 塌 2米不准堆重物如发沟槽裂、倾塌危险、或支撑走动变形时，操作人员应立即离，待加固后，再行施工。 防 火 灾 施工完对施工现场进行仔细检查，防止存在残余火种和不安全。 精神不正常者、喝酒者一律不得进入工作现场作业。 防 中 毒 五、施工安全管