散发性共济失调的分类及诊断..doc

共济失调是一种表现为肢体、躯干及语言运动不协调的临床症状。引起共济失调的病因很多，但主要可分为遗传性及散发性两大类。遗传性共济失调是指具有明显家族史或遗传突变的共济失调。而散发性共济失调是指散在发病的、没有明确家族史的共济失调。散发性共济失调的病因非常复杂，主要分为：（1）获得性原因，由内源或者外源性的非遗传因素引起；（2）遗传性原因，一些遗传性共济失调的基因变异也可出现在散发患者中；（3）非遗传的退行性共济失调。本文所述的散发性共济失调主要指的是成年发病的、没有明确家族史的进展性共济失调。脑血管病或急性颅内感染等也可表现为共济失调，但其多为急性病程，且共济失调只是其诸多症状之一，故不包括在内。儿童起病的共济失调主要是由于先天的、代谢性的或者继发性的原因引起，在这里也不做阐述。 一、病因分类 （一）获得性共济失调 获得性共济失调即继发性共济失调，可以继发共济失调的病因包括：有毒物质蓄积、维生素缺乏、免疫介导、慢性中枢神经系统感染及表面铁沉积等。 1.有毒物质导致的共济失调：（1）酒精性小脑变性（ACD）：ACD是一种慢性小脑疾病，主要见于长期嗜酒的中年男性，是慢性共济失调最常见的类型之一。一项大规模的尸检研究结果显示，ACD在慢性嗜酒者中的患病率为27%。病变主要累及小脑蚓部及邻近的小脑皮质，有的仅累及锥体束。对应的临床症状主要是严重的步态异常和下肢共济失调，上肢、发音及眼球运动症状较轻。ACD的发病机制很复杂，包括酒精的毒性反应以及继发的维生素B1缺乏导致的损害。乙醇、乙醛以及它们的高毒性的衍生物在中枢神经元可以发生多种毒性反应，包括通过与GABA能抑制机制抑制神经元放电，增强脂质过氧化作用及减少抗氧化剂聚合物等。诊断ACD主要依据长期的饮酒史和典型的姿势和步态的小脑共济失调症状，且MRI常表现为小脑蚓部萎缩。严格戒酒可以改善共济失调症状，而继续嗜酒则会导致共济失调的恶化。因此，戒酒是治疗ACD最有效的方法。此外，由于ACD的发病机制与维生素B1缺乏有关，所以患者需要及时补充维生素B1。（2）其他有毒物质导致的共济失调：除酒精之外，其他化合物也可以导致小脑损害。临床上最常见的有锂、苯妥英钠、甲苯以及抗肿瘤药物五氟尿嘧啶和阿糖胞苷等。此外，重金属如汞、铅和铊等在体内蓄积也可引起小脑损害。治疗有毒物质导致的小脑损害的最重要的措施是迅速终止及切断有毒物质的接触。对于一些急性中毒，血液透析和血浆置换是首选的治疗方法。 2.获得性维生素缺乏导致的共济失调：（1）维生索B1缺乏：维生素B1缺乏多与酒精中毒协同引起小脑损害。在慢性嗜酒者的小脑中经常可以发现酒精的毒性反应和维生素B1缺乏导致的结果同时存在。这些患者维生素B1缺乏的原因主要是饮食缺乏、维生素B1吸收障碍以及酒精对维生素B1依赖的酶的直接毒性反应。一项最近的磁共振研究表明：慢性酒精中毒患者的血清维生素B1水平与小脑容积减少程度存在着很好的相关性，血清维生素B1水平越低的患者小脑容积减少越明显。这项研究也揭示了维生素B1缺乏在ACD中的作用。对于这种患者，应当及时补充充足的维生素B1。严重的维生素B1缺乏可以导致急性或亚急性的脑病，即Wemicke脑病（Wernickes encephalopathy，WE）。WE表现为一组包括共济失调、复视、周围神经病、癫痫发作以及意识模糊的临床综合征。它的神经病理学标志为分布在第三脑室周围并累及乳头状体和丘脑核团的出血性病变。在应用了大剂量的维生索B1之后，WE的症状能够得到迅速的改善。（2）维生素B12缺乏：维生素B12缺乏常由胃病引起的内因子缺乏所致。它可以导致巨细胞性贫血、运动感觉性多发神经病以及亚急性脊髓联合变性，后者可以表现为感觉性共济失调。主要的治疗方法是肌内补充或长期大剂量口服维生素B12。（3）维生素E缺乏：维生素E缺乏主要是由于各种胃肠道疾病导致的吸收不良引起，可以引起维生素E缺乏的主要疾病包括乳糜泻、胆囊纤维化、短肠综合征等。维生素E缺乏导致的共济失调主要表现为姿势和步态共济失调、构音障碍、感觉性神经病及腱反射消失。为了终止疾病进展，应该长期肌内注射维生素E。 3.免疫介导的共济失调：（1）副肿瘤性小脑变性（PCD）：PCD是一组免疫介导的小脑退行性疾病，是最常见的副肿瘤性神经系统疾病之一。平均发病年龄为63岁，亚急性起病，大多数患者症状在数周或数月内加重并导致瘫痪。PCD患者临床上主要表现为单纯小脑性共济失调，常为对称性，多伴有吞咽困难、眼震、复视。共济失调症状可以先于前驱症状（流感、恶心、眩晕等）出现。PCD的神经病理标志是弥漫性浦肯野细胞丢失，伴下橄榄体的继发变性。大多数PCD患者机体内可产生由潜在肿瘤表达的针对神经元抗原的自身抗体。最常见的有抗浦肯野细胞抗体1型（YO）、抗Hu、抗Tr和抗代谢型谷氨酸受体1型（mG