高血压脑出血杨朝华成都课件.ppt

高血压脑出血的手术治疗及进展 四川大学华西医院神经外科 杨朝华 2008-11 成都 目前脑血管意外已成为我国人口死亡的主要病因之一，特别是高血压性脑出血，死亡率和致残率均较高，多年来一直是神经内、外科医生研究的重点。有关高血压性脑出血的治疗方式及其治疗效果的前瞻性、多中心、随机对照的研究不多，至今尚缺乏权威的结论，目前的治疗策略尚未有一项被公认为有效。现就手术治疗问题作一探讨。 高血压脑出血的部位 基底核区约占70％ 皮质下脑叶约占10% 脑干约占10% 小脑齿状核区约占10% 壳核出血多系豆纹动脉出血所致，常侵入内囊和破入侧脑室 丘脑出血多系丘脑膝状体动脉及丘脑穿通动脉出血，常破入三脑室和侧脑室 脑桥和小脑出血可破入蛛网膜下腔和四脑室 基底节区解剖 病理生理变化 一次出血通常在30分钟内停止，但有约20%-40%的患者在24小时内血肿仍继续增大，为活动性出血或早期再出血。 出血6-7小时后开始出现脑水肿。脑出血后脑水肿形成的病理生理机制尚不完全清楚，与凝血酶、补体系统的激活、血红蛋白及其降解产物的毒性作用有关。 血肿本身的机械性损伤：主要是血肿的占位效应和血肿对周围脑组织的破坏所致。 脑出血后局部脑血流量(rCBF)变化及脑缺血。 手术治疗 手术目的：清除血肿、降低颅内压、防止脑疝发生，挽救生命和减轻神经功能废损。 虽然目前内外科手段治疗谁优谁劣尚未定论，但理论上早期手术治疗，及时解除颅内高压有助脑功能恢复是合理的。从挽救生命来说，手术优于内科治疗。 但是外科手术在出血性脑卒中治疗中应用差异很大，在美国在手术治疗者仅占20％，而德国和日本则超过50％。 手术指征 尚无统一的标准，一般要综合考虑意识状况、出血部位、血肿量、病情进展度、病人的全身情况等。 一般认为1级的病人出血量不多，内科治疗效果好，不需手术，2-4级多数适合手术治疗，其中2-3级手术效果较好，5级病情危重，死亡率高，手术难以凑效，一般不宜手术。 出血部位在壳核、皮层下、小脑半球等较浅部位适合手术。幕上血肿量大于30ml，占位效应明显，幕下血肿量大于10ml，应手术。 脑出血后病情稳定，神清或嗜睡，内科或外科治疗无统计学差异。发病后进展迅速，很快深昏迷、瞳孔散大，生命征不稳，手术效果有限，死亡率高，一般不宜手术。 患者全身情况差，有严重的心、肺、肾等功能障碍，或其他的手术禁忌症，一般不宜手术。 手术时机 超早期手术，发病6-7小时内 早期手术，发病1-3天内 延期手术，发病3天后 现在多数认为，需手术者，应超早期手术 国内多中心研究表明，在发病后24 h内接受手术，预后无明显差异。 手术方式 骨瓣开颅血肿清除(额颞瓣、颞瓣等） 小骨窗开颅血肿清除 锥颅血肿碎吸引流(我们不提倡这种方式） 立体定向穿刺引流或加用尿激酶溶解血块 神经内窥镜、显微镜辅助等，或结合运用。过去认为内镜不适用于高血压脑出血的手术治疗，但近几年国内外报道增多，是今后发展的一个方向。 手术要注意的问题 把握手术适应症 选择恰当的手术方式和手术入路，经外侧裂、经脑沟、经皮质入路等，微创的理念 尽量在血肿腔内操作，清除血肿，但不能强求，特别是在深部和脑干等重要区域。 术中清除血肿后脑压仍高，可做内、外减压 不要盲目使用双极电凝，造成血供障碍 术中保持麻醉平稳，血压平稳，防止术后再出血。 术后再出血，有指征时应再次手术 患者， 57岁，男，发病后1小时清醒，右侧偏瘫 发病后4小时 发病后1天 男，55岁，昏睡，右侧偏瘫，手术，小骨窗遗留颅骨缺损 男，55岁， 嗜睡，右侧偏瘫，颞瓣开颅清除血肿后骨瓣复位 手术 ， 男，81岁，脑疝 颞瓣开颅清除血肿术后 男，88岁，脑疝， 颞瓣开颅术后复位 女，37岁，脑疝 术中清除血肿后脑压高，切除颞极 术后CT 男，51岁 术后再出血并脑梗死，脑疝 第2次手术清除血肿，脑压高切除颞极内减压，术后1天清醒 2次术后7天 手术 男，57岁发病2小时，嗜睡 入院1小时后昏迷，脑疝，血小板低 不能排除动脉瘤，额颞瓣开颅，脑压高，切除额极、去骨瓣内外减压 术后CTA未发现动脉瘤及AVM 男，56岁， 额颞瓣开颅，术中脑压高，切除颞极内减压，骨瓣复位 女，55岁，发病后1小时 病后5小时脑疝，家属不同意手术，当天死亡，手术和保守治疗有差异 男，39岁，丘脑出血破入脑室，浅昏迷，行双侧脑室钻孔引流 术后 保守治疗 71岁，女性，嗜睡 保守治疗后 3天 保守治疗后 14天 男，60岁，小脑出血 术后 影响预后的因素 意识状况:术前意识障碍越重，疗效越差; 出血部位:深部出血手术疗效差，脑干出血病死率更高，而皮质下出血、壳核出血的手术效果均较好; 血量:出血量越多，预后越差，但还需与出血部位结合起来分析; 手术方式:综合病人的情况，选择合理的方式，