乳腺癌的放射治疗规范.doc

早期乳腺癌放射治疗规范性指导原则 中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科 (Date of last version: 2005/7/1) 临床研究证据和证据类型 早期乳腺癌保留乳房治疗证据 早期乳腺癌保留乳房治疗（保乳手术后放疗）和根治术（或改良根治术）疗效相同，生存率和远处转移率无差别，合适的病人应争取做保留乳房治疗（I类证据）。 对大部分早期乳腺癌，腋窝淋巴结第I和第II水平清扫是标准治疗（II类证据）。 局部肿瘤完全切除术后的放射治疗显著降低局部复发率，并减少进一步乳腺切除的可能性。既使在有选择的病人，术后放疗也不能省略（I类证据）。 乳腺导管内癌保留乳房手术后的放射治疗显著减少局部复发（I类证据）。 术后辅助治疗证据 乳腺癌根治术后高危病人的术后放疗能显著减少局部区域复发率，并提高长期生存率（I类证据）。 年龄少于50岁的女性乳腺癌病人，卵巢切除能减少复发率和死亡率（I类证据）。 年龄少于70岁的病人，联合化疗能减少复发率和死亡率（I类证据）。 4-6个月的联合化疗疗效优于少于4个月的化疗，4-6个月化疗和8个月的化疗疗效相同，但后者毒副作用增加（I类证据）。 含阿霉素的联合化疗方案优于CMF方案，提高了总生存率和无病生存率，但脱发、心脏毒性和发热性中性粒细胞减少症危险性增高（I类证据）。 高剂量化疗仅限于临床研究，而非常规治疗方法（II类证据）。 不论年龄、原发肿瘤大小、腋窝淋巴结状况和绝经状况，三苯氧胺能显著提高雌激素受体阳性病人的总生存率和无病生存率（I类证据）。 三苯氧胺降低对侧乳腺癌的发生率（I类证据）。 三苯氧胺的潜在毒副作用包括子宫内膜癌、肺栓塞、深部静脉血栓形成和阴道干燥等，和其治疗增益比较，三苯氧胺的毒副作用微不足道（II类证据）。 化疗合并三苯氧胺和单纯三苯氧胺或单纯化疗比较，提高无病生存率（I类证据）。 没有证据证明，密切随诊能改善生存或提高生存质量（II类证据）。 参加人员：余子豪教授、李晔雄教授、刘新帆教授、钱图南教授、顾大中教授、韩嘉珠副教授、雷英衡副教授。 早期乳腺癌保留乳房手术后的放射治疗 手术适应症 单发病灶或局灶性显微钙化灶 病变≤3cm 乳腺足够大，行肿瘤切除术后乳腺外型无明显改变 病变位于乳晕区以外的部位 临床上腋窝无肿大淋巴结或有小而活动淋巴结 无胶原性血管性疾病或胸壁/乳腺照射病史 病人自愿 二、治疗方法 (一) 外科 原发灶处理 肿瘤广泛切除（包括周围1-2 cm正常乳腺组织）。术中对切缘作冰冻切片检查，如有肿瘤残留应再作扩大切除。在原发肿瘤周围作金属标志，供术后放疗定位用。 腋窝淋巴结处理 作Ⅰ、Ⅱ水平解剖 对临床No病人可作前哨淋巴结检查 (二) 放射治疗 手术切口愈合后6周内开始放疗，术后放疗可考虑做常规放疗或调强适形放疗。 照射部位选择 腋窝未作解剖或前哨淋巴阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，需照射乳腺/胸壁、同侧腋窝、同侧锁骨上和腋顶。 腋窝作解剖者，如果腋窝淋巴结阴性或腋窝淋巴结转移1-3个且腋窝清扫彻底，不必做淋巴引流区的照射, 只照射乳腺/胸壁；腋窝淋巴结转移( 4个，需照射乳腺/胸壁、同侧锁骨上和腋顶。 照射野设计 乳腺/胸壁野：采用内切野和外切野照射全乳腺。 照射野上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。上界即锁骨上/腋顶野或锁骨上和腋窝 联合野下界。 下界：乳腺皮肤皱折下2 cm. 内界：体中线 外界：腋中线或腋后线 照射剂量： 6 MV-X线，全乳DT 50 Gy/5周/25次，不加填充物或组织补偿物, 然后原发灶补量。 原发灶补量： 乳腺导管内癌不作原发灶补量。 在模拟机下根据术中银夹标记定位或手术疤痕周围外放2-3 cm，用合适能量的电子线 补量，DT 16 Gy/1.5周/8次。 或应用后装组织间插植补量, DT 7 Gy/次, 共两次。 锁骨上/腋顶野： 照射野上界：环甲膜水平。 下界：与乳腺/胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。 内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。 外界：肱骨头内缘。 照射剂量：DT 50 Gy/5周/25次，应用电子线和X线混合线照射以减少肺尖的照射剂量。 最好与乳腺切线野半野衔接。 调强适形放疗 目的： 乳腺内照射剂量梯度小，剂量分布均匀，提高美容效果； 降低正常组织如肺、心血管和对侧乳腺的照射剂量，降低近期和远期毒副作用。 方法：采用正向调强野中野的治疗计划（仍采用内切野和外切野）。年轻、乳腺大的病人可能受益大。注意CT扫描前要用铅丝标记全乳腺和手术疤痕，以辅助CT确定全乳腺照射和瘤床补量的靶区。 三、疗效与并发症的观察 应重视美容效果的观察与记录 1. 双乳及双上肢彩色照片：放疗前和结束时各一次，随访时每半年一次。 2. 病程记录及随访记录中应详细描