第三章 药物治疗的基本原则.pptx

第三章 药物治疗的基本原则 开始正确药物治疗的决定性步骤。是医疗前提。 特殊情况：治疗性诊断。 例如：一中年妇女对称性关节僵硬、疼痛和炎症，早晨加重，无 感染病史，可考虑诊断为类风湿关节炎。可以用阿司匹林试治。 第一步： 明确诊断 注意：急则治标时，对症药物治疗应尽量不要妨碍疾病进一步检查与诊断。在完全诊断不明的情况下盲目地对症治疗，有时会造成严重后果。 例如：对急性腹痛的病人如未诊断清楚就给以解痉镇痛药治疗，虽然能一时缓解疼痛，但有可能掩盖急腹症病情恶化的临床表现，导致弥漫性腹膜炎。 广东省卫生厅副厅长廖新波:“如果在门诊看病，误诊率 是50%；如果你住到医院里，年轻医生看了，其他医生 也看了，大家也查房、讨论了，该做的B超、CT、化验 全做完了，误诊率是30%。” (武警总医院肿瘤生物治疗科主任纪小龙发表在《辽沈晚报》的文章《医生永远是无奈的》) 哈佛大学针对美国医疗事故的调查显示: 癌症最易被误诊，尤其是乳腺癌和直肠癌。 美国的医疗误诊一年导致4.4万至9.8万人死亡。 每年美国有120万人被医院诊断为癌症，其中1.6万人 接受了不对症的癌症治疗。 关于误诊 误诊 （误治）、漏诊----134例 38.0% 临终抢救---------------------57例 16.1% 药物因素---------------------27例 7.6% 补液 --------------------------24例 6.8% 猝死 --------------------------38例 10.8% 异物残留 --------------------26例 7.4% 手术并发症 -----------------22例 6.2% 其他（摔倒、转院）------25例 7.1% 353例门急诊纠纷原因分析 强调：药疗目标的确立，不仅考虑治疗疾病本身，更应考虑药物对病人的整体结果，综合结果。 例如：控制高血压是高血压治疗的首要目标，但是治疗高血压需要终生用药，治疗目标不仅是严格控制血压，更应降低心脑血管疾病的死亡率。 高血压可引发心、脑、肾等器官的损伤，引起脑卒中、心功能衰 竭、肾功能衰竭。 血管紧张素转化酶抑制剂在抗高血压的同时能够预防心、肾衰 及中风。 第二步： 确定治疗目标 例如: 类风湿关节炎（RA）病人用药方案确定。 考虑：是否对阿司匹林发生过不良反应， 有无溃疡病史， 药费是否是一个特别重要的考虑因素， 是否要求每日一次服药。 基于这些信息，选择合适的药物。如果病人不能耐受阿司匹林，没有溃疡病史，但要求低费用治疗，则可考虑选用布洛芬。 第四步：开始治疗  药物治疗的开始:开具一张书写清楚、格式规范的处方 如何确保病人依从性：知情并同意，向病人解释： 药物将会怎样影响其疾病过程或症状； 为什么在症状缓解后不要立即停服抗生素； 哪些不良反应是常见的和不影响继续用药的(如头晕， 只要不开车); 哪些反应即使轻微却必须引起高度重视的(如服用有潜 在骨髓抑制作用的药物后出现咽痛)。 警示指对产品可预见的致害危险采用合理的说明或警示 条款以减少或避免致害危险的发生。 例如：一心肌梗死患者拒绝住院，医生让他在病历上签“一切后果自负”，后来患者死亡，判医院高额赔偿，理由是医生未告知什么是“一切后果”，释明不足。 对于处方药, 生产商通过说明书或其他手段向医生尽法 定警示义务, 医师处方时在知情同意的原则下对患者尽 法定警示义务。 使用新药或新技术时一定签署知情同意书。 需要监测的药物（血药浓度及肝肾功能等生化指标）一 定要书写在病历，并约定复诊。 警示—知情同意 第五步：评估和干预 评估的实质是积极开展治疗药物监测（TDM），据TDM监测结果决定是否调整给药方案。 TDM 治疗药物效应监测 血药浓度监测（狭义TDM） TDM 开展方式 被动监测方式： 由病人进行监测评估 主动监测方式： 由医生监测评估 治疗达到预期效果？ ADR影响药物治疗？ 评估为 治疗有效 疾病治愈：停止药疗 疾病未愈或呈慢性：继续药疗出现严重ADR：调整给药方案 评估什么？ 评估为治疗无效: 首先要慎重仔细地分析导致无效的原因（诊断、 选药、剂量、疗程、用法、依从性） 找不到原因应换药 评估为发生严重ADR: 考虑疾病是否允许停药 分析导致的原因 思考：“首选药物”和“标准方案”对病人一定产生最佳效果吗？ 切 记 无论何种原因停止药物治疗时，应切记不是所有