彩超检查申请单.doc

彩超检查申请单 急诊□ ?门诊□ 住院□ 姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 病史摘要：?? 临床诊断：?? 检查目的： 申请医师： 申请日期： 年 ?月 ????日? 彩色多普勒超声检查项目及检查方式（请在前面“□”内划“√”） 腹部 浅表器官彩色多普勒 血管彩色多普勒 超声心动图 腹部 □ 眼球 □ 颈动脉及椎动脉 □ 心脏彩色多普勒及左心功能 □ □ □ □ □ □ 肝胆 肝胆胰 肝胆胰脾 肝胆胰脾双肾 肝胆胰脾双肾肾上腺 其他： □ 腮腺及周围淋巴结 □ 颈静脉 □ 颌下腺及周围淋巴结 □ 上肢动脉（□左 □右） □ 室壁运动分析 □ 甲状腺及颈部淋巴结 □ 上肢静脉（□左 □右） □ □ 乳腺及腋下淋巴结 □ 下肢动脉（□左 □右） □ □ 阴囊睾丸附睾 □ 下肢深静脉（□左 □右） □ □ 精索静脉 □ 下肢浅静脉（□左 □右□大隐 □小隐） □ 泌尿系 □ 体表肿物（注明部 位： ） □ □ □ □ 双肾输尿管 膀胱 前列腺精囊 膀胱残余尿量测定 □ 肾及肾动脉 超声造影 □ 其他： □ 肾静脉（“胡桃夹”征） □ 肿块超声造影（注明部位： ） 肌肉及骨骼 □ 腹部大血管 □ 膝关节（包括腘窝） □ 门静脉系统 □ 血管超声造影（注明部位： ） 胸腹腔 □ 小儿髋关节 □ 动静脉造瘘术前上肢血管 □ □ 胸腔及胸水穿刺定位 □ 其他： □ 血液透析动静脉内瘘上肢 血管检 □ 腹腔及腹水穿刺定位 □ 胃肠道（阑尾） □ 其他： □ 其他： 超声引导下的临床操作： 妇科 □ 人工流产 □ 子宫附件（经阴道彩超） □ 清宫术 □ 子宫附件（经腹彩超） □ 乳腺包块旋切 产科 □ 颈内静脉置管 □ 早期妊娠 □ 穿刺活检 □ 中期妊娠 □ 晚期妊娠 □ 床边彩超（出诊） 如有特殊检查要求请与超声科联系：58237 ?检查须知：? 1.检查肝、胆、胰、脾、肾上腺、腹腔淋巴结、上腹腔积液、肝脏血管、肾脏血管、腹部大血管等需早上空腹上午检查；? 2.检查输尿管、膀胱、前列腺、子宫、附件、盆腔等需膀胱充盈后检查；?3.经阴道超声检查要求排尿后进行检查（急诊超声，可无特殊要求，但准确性可能受到影响）