医学影像科检查申请单.docx
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住院号______XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX医院影像号_____
医学影像科（X线、CT、磁共振）检查申请单
姓名：
性别：
年龄：
身高：
体重：
申请科室：
身份证号：
住址或单位：
联系电话：
发热（体温超过37.5℃）是□否□
怀孕或者备孕计划有□无□
X线、CT检查均有辐射，怀孕和备孕慎做此项检查
是否以前在我院拍过X片、CT、磁共振检查是□否□
X线检查设备
急诊拍片□
门诊拍片□
病房拍片□
钼靶□
口腔□
门诊胃肠□
病房胃肠□
CT检查设备
急诊256CT□
门诊64排CT□
综合楼256CT□
磁共振检查设备
门诊1.5T□
综合楼3.0T□
临床症状及体征:
药物过敏史：
手术史：无、有（年月日手术名称：）
临床诊断：
检查部位:
检查目的：
申请医生：
年月日
注意：怀孕患者请提前告检查医生
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