磁共振检查申请单.doc

花都区人民医院 磁共振(MRI)检查申请单 MRI号：______ 姓名 性别 年龄 体重 住院号 床号 科室 地址 电话号码 病史 及 体 征 (包括病症，症状，体征及术式，术后治疗，表现等) 实 验 室 检 查 结 果 临 床 诊 断 检 查 部 位 （请在□里打√）头颈部：颅脑平扫□增强□DWI□； 眼眶平扫□增强□； 垂体平扫□增强□； 中耳平扫□增强□； 鼻咽平扫□增强□； 颈部平扫□增强□； 脊柱：颈椎平扫□增强□； 胸椎平扫□增强□； 腰椎平扫□增强□； 骶椎平扫□增强□； 腹盆部：上腹部平扫□增强□； 胰腺平扫□增强□； 双肾平扫□增强□； 肾上腺平扫□增强□； 下腹部平扫□增强□； 盆腔平扫□增强□； 四肢关节：左□右□肩关节平扫□增强□； 左□右□踝关节平扫□增强□； 左□右□膝关节平扫□增强□； 双髋关节平扫□增强□ 脑部MRA平扫□增强□； 脑部MRV平扫□增强□； 颈部MRA平扫□增强□； MRCP（胰胆管造影）□； MRU（泌尿系水成像）□； 其他（__________________）平扫□增强□ 申请医生签名： 医生工号： 送检日期 年 月 日 注意；有以下病史者禁忌作MRI检查： 1装有心脏起搏器（ 有 无 ）；2内植血管金属夹（ 有 无 ）；3眼球内金属异物（ 有 无 ）； 4体内金属异物（ 有 无 ）； 5幽闭恐惧症（ 有 无 ）。特殊说明: 花都区医院磁共振（MRI)检查注意事项 1. 下列情况的患者及家属，禁止进入检查室，禁止进行检查和陪伴患者检查： 　　●体内已植入或留有任何金属物品(如：眼球内金属异物、血管结扎银夹等)； ●体内或体表安装有任何电子装置者(如：心脏起搏器、生物刺激器等)； 　　●体内或体表含有其他不明材质的物品者(如：假牙、节育环、化妆品、护发剂等)； 　　●病情危急需立即抢救者，但不能自主配合、不能保持安静不动者； 　　●3个月内的妊娠妇女； ●有严重幽闭恐惧症者； ●核素检查（ECT）后3日内不宜做MRI检查，请合理安排好检查顺序。 有手术史者，必须如实告知，有无将金属或电子物品及其他材质的物品留在体内。 病人及陪伴病人家属，不得将金属物品、电子产品、磁卡、存折、工资本等及有化学腐蚀性、潮湿、易燃易爆物品等及其他不明材质的物品带入检查室。 4. MRI检查时间较长，所处的环境较幽暗、噪声较大，要有思想准备，不要急 躁、害怕，要耐心配合检查；检查过程中切勿移动身体，并配合医生的口令做好吸气和闭气动作。 5. 检查前需请病员和家属认真、详实填写《磁共振检查知情同意书》，并要求家属或病员签字确认，以保证安全。 6. 患者及家属不能带入检查室的贵重物品，请自行负责保管。 7. 患者请带以往就医资料及影像检查资料，以参考对照。 8. MRI预约及检查地点：磁共振室 　　患者一般可于检查次日，下午四点以后，领取检查诊断报告。