乳腺癌分子分型与个体化治疗 濮阳市油田总医院.ppt

乳腺癌分子分型与个体化治疗 背景 相同临床分期或病理类型的乳腺癌患者,采用同一方案治疗, 其治疗的敏感性及患者预后存在明显的差异。 乳腺癌并非由单一基因导致。 仅按临床特征分类已不能从本质上认识乳腺癌，亦不能适应多种治疗手段的发展。 单一模式的癌症治疗、预防策略以及生存期规划将被个体化替代。 分子分型的由来 1999年，美国国立癌症研究所(NCI)年提出肿瘤分子分型，通过综合的分子分析技术使肿瘤的分类基础由形态学转向以分子特征为基础的新的肿瘤分类系统。 2000年，美国斯坦福大学的Perou等首次提出乳腺癌的分子分型，包括：管腔型、基底细胞样型、HER2过表达型和正常乳腺样型。 2003年，Sorlie等人又将管腔型分为A型和B型/C型。 2011年，《St．Gallen早期乳腺癌初始治疗国际专家共识》将Ki-67等引入新分子分型，从而将乳腺癌分为luminal A型、luminal B型、HER-2过表达型，基底样型（三阴性）。在临床上广泛应用。 乳腺癌分子分型与免疫组化 GEP技术进行分子分型，但费用高，不易应用。 以简单实用的IHC代替。 第12届St. Gallen专家组达成共识：采用4种标记IHC（ER、PR、HER2和Ki-67）进行乳腺癌近似分子分型，特称为“临床病理分类”。 存在问题 几乎所有过去的临床试验均不是根据分子分型设计的，所有结果均来自于回顾性的亚组分析。 IHC虽有诸多优点，如简单实用、敏感性与特异性高，但其最大问题是因检测的准确性受诸多因素影响致实验差异性大。 目前尚缺乏统一的Ki-67检测和评估的方案。 临床根据危险度评估预后并选择方案 临床上综合运用多项临床病理学参数对乳腺癌患者进行分类，包括年龄、腋窝淋巴结状态、肿瘤大小、组织学分类分级、浸润程度、激素受体情况及人表皮生长因子受体2(HER2)状态等。 目前国际上流行的多种乳腺癌危险性分类评估方案，如St.Gallen标准，美国国立卫生研究所(NIH)公示标准、诺丁汉(Nottingham)预后指数和辅助在线(Adjuvant Online)等均综合运用了各种参数。 术后复发风险评估（ST Gallen诊疗规范/CBCS指南） 低危险度 淋巴结阴性并具备所有以下特征 pT≤2cm 病理分级为1级 未侵犯肿瘤周边血管 无HER2/neu基因过表达或扩增 年龄≥35岁 中危险度: 淋巴结阴性并至少具备以下特征中的一项 pT＞2cm 病理分级为2－3级 有肿瘤周边血管侵犯 HER2/neu基因过表达或扩增 年龄＜35岁 淋巴结阳性（1-3个淋巴结受累）和无HER2/neu基因过表达或扩增 高危险度: 淋巴结阳性（1-3个淋巴结受累）和HER2/neu基因过表达或扩增 淋巴结阳性（4个或4个以上淋巴结受累） 诺丁汉预后指数(NPI) 最好的病理学预后评估方法。 肿瘤大小(cm) 淋巴结分期(1期无淋巴结转移，2期1-3个淋巴结转移，3期≥4个淋巴结转移) 组织学分级（1-3级） NPI=大小(cm)×0.2＋淋巴结分期(1-3)＋分级(1-3) NPI3.4、3.4-5.4和5.4的乳腺癌15年生存率分别为80%、42%和13%，对乳腺癌的预后具有良好的预测作用。 1970s 1980s 1990s 2000s 非蒽环类的联合化疗 CMF 蒽环类联合化疗 AC, FAC, A/E → CMF, FEC, CEF 紫杉类 (Paclitaxel/Docetaxel) 序贯: A → P → C or AC → P(T) 联合: TC, TAC 靶向药物 －与化疗策略结合 AC → PH(TH) TCH 乳腺癌化疗药物的进展 辅助化疗在过去40年对患者总生存的改善情况 化疗持续地改善了早期乳腺癌的预后,在早期乳腺癌的治疗中扮演了非常重要的角色 CMF方案 无化疗 1970 蒽环类方案 1980 紫杉类方案 2000 2006 化疗+曲妥珠单抗 6% 获益 5.1% 获益 4.3% 获益 4.2% 获益 Luminal A 型 ER 和/或 PR +，Her-2 –，Ki-67（ ≤ 14%） 乳腺癌最常见的分子亚型，预后最好。 内分泌治疗效果最佳，对化疗反应较弱。 常采用内分泌治疗（±化疗）。 绝经前常选择三苯氧胺，去势药物诺雷德，绝经后常选择芳香化酶抑制剂如阿那曲唑、来曲唑等。 两个问题 Luminal A 型乳腺癌单用内分泌治疗就能取得良好效果，但即使早期，仍有一部分患者早期就出现复发转移。 Luminal A 型乳腺癌应用内分泌治疗基础上加用化疗能取得更好效果，但其中相当一部分存在过度治疗。 LuminalA型化疗 大多数专家可以接受的增加化疗的相对适应症： （1）组织学分级3级