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关于医疗保险支付方式实践和思考 　　【摘要】近年来，医疗需求增长，老年化程度加快，使得医疗费用激增，为了控制医疗费用的不合理增长，医疗保险支付方式的改革得到了社会各界的关注。医疗保险基金的使用效益与监管工作始终是医疗保险基金管理的重点。本文以昆山市医疗保险支付实践为例，客观陈述现状，浅析其中问题，对医疗保险支付方式的完善做出思考。 　　【关键词】医疗保险 支付方式 实践 　　人力资源和社会保障部发[2011]63号文件《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，2012年原卫生部、国家发展改革委、财政部号发[2012]28号文件《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》指出了付费方式改革的方向，明确了当前推进付费方式改革的任务目标，即结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应、激励与约束并重的支付制度。近日，国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，对下一步全面推进医保支付方式改革作出部署。文件要求健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。本文以昆山市为例，对昆山市医保支付方式的实践做个介绍，试分析医保支付方式实践中的问题，对医保支付方式的完善做积极探索。 　　一、昆山市医保支付方式实践现状 　　为了保障参保人员的基本医疗；合理控制医疗费用适度增长，建立?t疗费用的合理分担机制，促进医疗保险制度的良性运行和可持续发展：从制度上引导定点医疗机构有序竞争，促进定点医疗单位持续、稳定和健康发展：保证医疗保险基金的安全运行。自2003起，昆山市对医疗保险定点医疗机构医疗费用实行费用控制。2014年开始对定点医院费用试点“总额控制、指标考核、收支平衡、综合决算”的结算办法，按照前两年规定范围内门诊和住院医疗费用总额的平均数，考虑目标增长率和上年床位增加修正系数，确定各医院今年度门诊和住院总额控制预算基数。本文通过对昆山市医疗保险各种支付方式实践的主要成效及问题，为进一步完善支付方式试提出探索。 　　截至2016年底，全市共有397万人（包括离退休人员）参加城镇职工基本医疗保险，19.97万人（含普通高等院校学生）参加城乡居民基本医疗保险。 　　目前为止，昆山市已经形成适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，以“总额预算制”为基础，融合了“按项目付费”、“按定额付费”和“按人头付费”等付费方式。在医疗保险总额预算管理框架下，建立了按床日付费、医保总额付费等多种支付方式并存的混合支付模式，逐步形成了对定点医疗机构控制指标数分类核定、公开透明、多方利益相关者协商沟通的费用控制机制。 　　1、按服务项目付费。按服务项目付费是最便捷的医疗保险费用支付方式，也是最早最普遍的支付方式。 　　2、按定额付费。对定点医疗机构采用全年平均门诊人次费用、住院人次费用二项指标，定点零售药店采用全年平均配药人次费用一项指标。控制指标应根据上年度实际执行情况，视各种变动因素，适时调整，并在市社保中心与定点单位双方协议中予以确认。然后市社保中心根据医院实际提供的服务人次（门诊与住院人次）考核结算后向医院支付医疗费用。 　　3、总额预算制。2014年开始昆山市将全市14家公立医院纳入总额预算试点。 　　（一）门诊费用 　　按照上年度门诊医疗费用总额，考虑目标增长率确定各医院今年度门诊总额控制预算基数，年底结合门诊均次费用、人次人头比等指标执行情况进行综合决算。 　　均次费用、人次人头比指标按各医院的前三年平均数，均次费用指标再加合理增长率确定，原则上最高不高于同类别医院标准均次费用、人次人头比（前三年所有同类别医院的加权平均数）的120%，最低不低于标准均次费用、人次人头比的80%。同天在同一医院的多次划卡按一个人次计算。 　　年终决算时： 　　1.总额不超预算基数，或门诊均次费用、人次人头比指标都不超的，全额结付。 　　2.总额超过预算基数，门诊均次费用、人次人头比指标有一项或二项超的，门诊总额控制决算基数以内的费用全额结付。门诊总额控制决算基数按以下办法确定，不低于预算基数： 　　（1）均次费用指标超出、人次人头比指标不超的，决算基数=均次费用指标×实际人次=实际费用×均次费用指标÷实际均次费用： 　　（2）均次费用指标不超、人次人头比指标超出的，决算基数=实际均次费用×实际人头×人次人头比指标=实际费用×人次人头比指标÷实际人次人头比； 　　（3）均次费用、人次人头比指标都超出的，决算基数=均次费用指标×实际人头×人次人