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医疗保险支付方式改革与医疗费用控制研究 摘要：近年来，我国医疗费用迅速上涨已经引起了许多学者和有关政府部门的关注，“看病贵”仍是我国普通居民的总体感受。本文认为医疗保险支付方式不合理是引起我国医疗费用不合理上涨的主要因素，主张综合运用几种支付方式来应对不同的治疗情况，最后达到既保证医疗服务质量又能控制医疗费用的目的。因此，本文首先描述和分析了我国医疗费用上涨的现状，其次比较了国际上四种医疗保险支付方式的优势和缺点，最后对我国医疗保险支付方式改革思路提出了对策建议。 关键词：医疗费用 医疗保险 支付方式 一、我国医疗费用上涨的现状分析 随着医疗技术的进步、人口老龄化及疾病谱的变化，世界各国的医疗费用呈普遍上涨趋势，其增长速度甚至远远超过了经济增长和居民收入的增长水平，给各国的医疗保障事业带来了极大的经济压力，医疗费用的上涨迫切需要得到遏制。自20世纪90年代以来，我国医疗费用快速上涨，给国家、企业和个人带来了沉重的经济负担，并且引发一系列社会问题。根据我国卫生事业发展的相关统计数据，一方面我国人均医疗费用增长率居高不下。从1991年到2013年，我国人均医疗费用的年均增长率为17.49%，明显高于2013年我国人均国内生产总值（GDP）8.97%的粗增长率。如果现有的政策环境不变，预计2015年我国人均医疗费用的年度增长率为14.33～18.24%。另一方面，我国卫生总费用占GDP比重，1991年为4.10%，2013年达到了5.57%，已达到了世界卫生组织推荐的5%左右的适宜标准。而在医疗费用快速增长下，预计2015年将达到5.72%，2020年达到6.19%，这可能演化成严重的社会负担。 以下图表直观反映了我国1990年——2013年卫生费用支出变化情况。从表中可以看到，1990年——2013年我国医疗卫生总费用增长出现两个增速不同的阶段：第一阶段：2005年之前医疗卫生总费用增长较平缓；第二阶段2005年之后的医疗卫生总费用增速明显变快，特别是2010——2013年三年间的医疗费用规模增加迅猛。 说明：由于统计资料更新的滞后，近两年数据缺失，只显示到2013年的医疗费用数据。数据来源：国家数据-中国统计局网站/easyquery.htm?cn=C01 随着医疗费用的过快增长，既定医疗保障水平之下，百姓感受的是医疗费用负担的加重，这也是百姓“看病贵”呼声增加的原因所在。从国际经验来看，随着经济增长和社会发展，以及人口老龄化的加深，医疗保险费用的增长是必然的，但是我国目前医疗保险费用的快速增长更多的是是由一些不合理的因素引起的。虽然医改期间，财政投入大幅度增长，药费占比得到严控，卫生总体筹资及百姓费用指标明显好转，但是随着医疗费用不合理地过快增长，未来医疗卫生体系整体的平衡衡依然受到一定程度的威胁，需要引起注意。那么，问题产生的根源是什么？本文认为医疗保险支付方式不合理是造成我国医疗费用不合理增长的主要原因，加快医疗保险支付方式改革进程是医疗费用控制的重要手段和前提。 二、医疗保险支付方式的比较分析 医疗保险的支付方式，是指医疗费用支付的途径和方法。不同的支付方式，会形成医疗服务的供给者、需求者以及医疗基金经营者之间不同的制约关系。从世界范围来看，医疗保险支付的方式主要有以下几种典型的形式： （一）总额预算制 这是一种比较传统的医疗保险支付方式，也是一种计划性较强的支付方式。这种支付方式就是由政府部门或保险机构与供方协商确定某一医疗卫生机构一定时期的总额，保险机构在支付供方费用时，不论供方实际发生费用多少，都以预算作为支付的最高限额，卫生机构对参保病人提供规定的服务，并自主决定预算款项的使用。这种支付方式的优点，一是医院的收入不能随服务量的增加和病人住院日的延长而增加，对医院服务量方面有较强的预算约束，因而能有效地控制费用。二是由于事先确定预算数额，并实行费用封顶，简单易行，且管理成本较低。但这种支付方式也存在着弊端，在一个预算期内，总额预算方式会刺激供方通过减少服务来降低成本，然而从长期来看，对成本控制的力度取决于对预算额度的制定方式，如果以上一个预算年度内的支出作为新一个年度预算指标，就会混淆高效率的医院与低效率的医院在资源利用方面的差别。同时，为了有效控制费用，医院会人为地控制住院率或缩短住院日，医疗的质量难以保证。因此，要提高总额预算制的效率，就必须根据医疗服务需求的变化来不断调整预算，即能够提供充足的预算以保证医疗服务的质量，又能够保证足够的预算压力促使医疗机构降低成本以提高医疗服务的效率。总额预算制的实施，还必须要求有权威的机构来确定预算数额，以保证预算额度的硬性制约。这样既避免了讨价还价，也杜绝了随意变动。因此，这种制度比较适用于由政府提供的全民医疗保险和社会医疗保险的国家，世界上一些实施