医疗保险供支付方式基本原理和方法介绍.ppt

医疗保险供方支付方式基本原理和方法介绍 主要内容 支付方式的作用 医疗机构支付方式及其支持条件 欧洲部分国家医院支付方式改革 支付方式 支付方式：是指卫生服务付费方（政府、保险公司，或病人）对卫生服务提供方（医院、医生）所提供服务进行费用补偿（结算）的方式。 购买方：政府、保险机构、个人 提供方：医生、门诊部、医院等 支付方式的作用 居民 医院 诊所 医生 筹资 支付 提供服务 政府 税收 保险 机构 保险金 病人直接付费 支付 支付 支付方式的作用 服务提供效率 服务质量 可持续发展 健康 疾病经济风险 满意度 支付方式 卫生机构/人员服务行为 支付方式的核心 谁承担经济风险 对医疗服务提供者产生何种激励 支付水平 所产生的结果(如: 费用、服务利用、质量等) 对供方行为的影响（激励机制) 收入(R)=服务量(Q)×价格(P) 病人数量 病人种类 服务数量 服务种类 工作时间 住院床日 转诊 医疗机构支付方式 按服务项目付费(fee for service, FFS) 按床日付费(fixed charge per inpatient day) 按诊次付费(fixed charge per outpatient) 按人头付费(capitation) 按病种付费(DRG or case-based) 总额预付(global budget) 按绩效付费(performance-based payment) 其他 按服务项目付费 支付单元 ￥ /服务项目 经济风险 支付者承担 对提供者的激励机制 愿意提供更多的服务 有过度使用资源的倾向(如:提供者诱导需求) 愿意提供高回报率的项目 服务利用者要求容易满足, 服务质量有可能保证 按住院日支付 支付单元 ￥ /日 经济风险 支付者和服务提供者共同承担 对服务提供者的激励机制 延长住院天数 减少诊疗活动 提高住院率 服务质量有可能受到影响 按人头付费 支付单元 覆盖的所规定的服务/一定人群/周期 经济风险 服务提供者 对提供者的激励机制 增加患者（服务人口）数量 选择病情较轻的患者 减少服务提供，可能影响质量 成本转移 按病种定额支付 ￥ / 病种: 与诊断相关的疾病分组或者单病种 ￥ / 例 平均成本/诊断组中病种 不支付超过付费标准的费用 按病种支付 经济风险 部分由服务提供者承担 部分由资金支付者承担 激励机制 住院日可能会减少 病例数(次)可能会增加 仅提供必要的服务 倾向接收病情较轻的患者 可能面临的问题 价格刚性：制定的价格不易改变 将病人诊断升级到补偿较高的病例组 有可能发生成本转移 数据要求严格 我国单病种付费实践 特性 案例 定价的方法 近年平均实际医疗支出 大多数按单病种付费 标准协议 少数地方 近年平均医疗支出，但扣除一定比例 少数地方 价格特征 固定价格 少部分地区采用 最高价格 大多数按单病种付费地区 质量保证措施 签约方的选择 新农合、城镇医保根据医务人员及设备的标准来选择服务提供方 定期检查 新农合、城镇医保检查卫生服务的提供及病人的满意度 制定标准协议 少数地方 激励机制 盈余的分配 医院保留从低于最高价收费获得的盈余 总额预付 支付单位 ￥/所有服务 固定支付给某一个医院 预付制 确定预算总额的方法 部门 每个病例的成本 覆盖人群大小 历年成本 总额预付 经济风险 服务提供者 对服务提供者的激励机制 减少服务的提供量 选择病情较轻的患者 支付 方式 支付 单位 风险来源 对供方产生的激励 付费方 供方 增加病人数量 减少每例服务 增加报告疾病的严重程度 选择较健康病人 按服务项目 每项服务 按病例诊断 按病例 按入院人次 入院病人 按床日 住院日 按诊次 诊次 按人头 覆盖人数 总额预付 一定时期所有服务 支付方式的特点 五种支付方式比较 2010-10-30 * 付费方式 特点 优点 缺点 费用风险 诱导消费形式 按项目付费 依服务项目及服务量收费 医疗质量、效率高 过多服务量 提高单价 支付方 增加服务项目及服务量 按住院床日付费 依住院期间按日收费 平均住院成本低 平均住院日长 医院 延长住院日 按单病种 （病例）付费 依病例给付固定费用 有效降低医疗成本及控制医疗费用成长 服务项目减少医疗质量下降 医院 减少医疗服务项目、缩短住院日 按人头付费 特定期间内依被保险人数支付定额费用 有效降低医疗成本及控制医疗费用成长 逆向筛选、服务项目减少 医疗质量下降 医院 逆向筛选、增加承保人数、减少医疗服务项自 按单元付费 依特定期间支付定额费用 有效降低医疗成本及控制医疗费用成长 服务项目减少 医疗质量下降 医院 减少服务量、降低服务质量 支付方式其他政