二甲评审标准指标任务分解通知详解.doc

关于二级甲等医院评审标准 指标任务分解的通知 各相关科室： 为及时落实二级甲等医院评审标准，确保评审工作顺利完成，现将《二级综合医院评审标准（试行）》中的指标分解到各相关科室（附后），请认真保质保量按时完成。 特此通知 医院“创甲”办 二〇一一年 主题词：二甲医院 评审标准任务分解 通知 抄送：各科室、责任组 “创甲”办 2011年6月13日 共印20份 二级甲等医院评审标准一类二类指标 任务分解落实情况 一、一类指标： （一）一类指标Ⅰ： 1、基本标准：医院编制（实际开放）床位数，当地卫生、编制部门文件和医院资料（院办）。 2、建筑面积：达到《综合医院建设标准》要求（院办）。 3、依法执业： （1）《医疗执业许可证》在规定期限内进行校验（院办）。 （2）医院实际开放床位与卫技人员之比在1：0.98以上（院办）。 （3）医院病房实际开放床位与病房注册护士之比在1：0.4以上（护理部） （4）医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动（院办）。 （5）医院不得超范围开展诊疗活动（院办）。 （6）医院不得外包、租赁科室（院办）。 （7）医院必须设置重症医学科（床位按每100张床位设2张以上）、病理科（室）（院办）。 （8）医院临床用血必须来自指定血站，严禁非法自采自供（院办、检验科）。 4、行风建设：医德医风无重大缺陷，病人满意度≥85%，随机调查50名出院病人（党支部）。 5、医疗安全： （1）申请评审的前一年内被卫生行政部门通报批评以及受到行政处罚（院办）。 （2）申请评审的前一年内有定性为完全或主要责任的一级医疗事故（院办）。 （3）因管理原因直接造成重大事件（发生3人以上死亡、10人以上重伤或100万元以上经济损失）（院办）。 二、二类指标： 1、实际开放床位使用率≥85%（院办）。 2、出院病人平均住院日：二甲《12天（院办）。 3、主要科室中高级卫生技术人员配备（院办、医务科）。 4、二甲：大内、大外科床位数相加≥50%（院办）。 5、住院病历合格率≥90%（医务科、质控科）。 6、教学与进修： （1）为中等卫生以上学校教学医院（院办）。 （2）具有接受同级或下级医院进修的能力和条件（院办）。 7、二甲：三年内至少有1项以上厅级（地市级）科研奖励或立项（医务科、质控科）。 8、医院信息管理符合卫生部门管理要求（信息科）。 9、完成指令性任务，完成率达100%（院办）。 10、二甲：卫生技术人员专科以上≥50%（院办）。 11、外聘的专兼职人员职称、执业资格符合要求，手续齐全。所有聘用人员符合国家劳动人事制度规定（院办、医务科）。 12、开展新技术要求符合卫生部有关新技术要求（医务科、质控科）。 13、收费项目明码标价，严格执行当地物价标准，住院病人实行一日清单制并提供查询系统服务（财务科、医保科） 14、药品政策： （1）药品收入比例：二甲≤40%（药剂科）。 （2）药品实行集中招标政策（药剂科）。 （3）无不合格药品（药剂科）。 二级综合医院评审标准三类指标任务分解 一、医院管理： （一）依法执业： 1、严格执行国家医疗卫生管理法律、法规和部门规章。 （1）2011年7月以来组织医护人员学习法律、法规和规章的照片、简报、考试成绩等（医务科、质控科、护理部、院办）。 （2）2011年7月以来全院执业医生、执业护士名册（院办）。 （3）医院名称规范的行政职能科室组织结构示意图（院办）。 （4）卫生局有关我院没有使用非卫技人员从事诊疗活动、没有超范围开展诊疗活动的证明（院办）。 （5）2011年7月以来各科室医生、护士清册（医务科、质控科、护理部）。 2、建立健全各项规章制度和岗位责任制。 （1）《医事法规、规章制度和岗位职责汇编》（医务科）。 （2）《护理质量管理手册（上下）》（护理部）。 （3）《2011年行政机关管理制度和岗位职责汇编》（创甲办）。 3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规。 （1）各科室就诊流程图（各临床、医技科室）。 （2）各科室诊疗规范、常规相关文字资料（各临床、医技科室）。 （二）组织机构和管理 1、管理组织机构设置体现合理、高效、满足管理工作需要。 （1）医院党支部组织机构示意图（党支部）。 （2）医院行政职能部门组织机构示意图（院办）。 （3）2010年以来新提拔干部情况一览表（院办）。 （4）全院职工花名册（院办）。 2、加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的服务。 （1）内、外、妇、儿科二级科目和重症医学科设置情况说明（医务科、质控科）。 （2）其他要求必备科室设置情况及图片说明（院办）。 3、实行院长负责制，