腹腔镜直肠癌根治术.ppt

手术步骤3、游离乙状结肠第23页，共54页，星期日，2025年，2月5日手术步骤4、游离直肠后壁遵循后方为先，侧方为次，前方为后的顺序。在骶岬水平，直肠上动脉紧贴脏层筋膜表面，故以直肠上动脉作为解剖标志，仅靠直肠上动脉背侧解剖，可找到有光泽的脏层筋膜表面。同时向前牵拉乙状结肠，直肠后间隙即开放，保持盆筋膜脏层的完整性并顺其弧度，在直视下，于Waldeyer筋膜内、下腹神经和骶前血管前方向肛门方向锐性分离。向前牵拉直肠，切断V字型直肠尾骨韧带。继续游离直肠后壁至肛提肌水平。第24页，共54页，星期日，2025年，2月5日手术步骤游离直肠后壁第25页，共54页，星期日，2025年，2月5日手术步骤游离直肠后壁第26页，共54页，星期日，2025年，2月5日手术步骤5、游离直肠侧方由右至左，分别将直肠牵向对侧，用力适度，避免因过度牵拉而将盆丛牵离盆壁，沿着后方的脏层筋膜继续向侧方切开直肠侧面腹膜，并于靠近脏层筋膜处离断侧韧带，因直肠中动脉直径一般均≤2mm或缺如，故可以直接切断。继续向下分离达盆底。第27页，共54页，星期日，2025年，2月5日手术步骤游离直肠侧方第28页，共54页，星期日，2025年，2月5日手术步骤游离直肠侧方第29页，共54页，星期日，2025年，2月5日手术步骤6、游离直肠前壁显露膀胱或子宫的后壁，于直肠前腹膜返折水平，切开腹膜并向下锐性分离，沿Denonvilliers筋膜前后两叶之间的疏松间隙内向下剥离，将直肠前壁与精囊、前列腺或阴道后壁分离，直至盆底。经过实践，我们发现在该间隙内操作方便且安全：一方面，盆丛发出的神经由Denonvilliers筋膜的外侧走向其前方，所以在Denonvilliers筋膜前间隙分离易损伤泌尿生殖神经，特别是勃起神经，导致阳痿，而且此间隙小静脉较多，过多电凝止血会加重泌尿生殖神经损伤；另一方面，Denonvilliers筋膜后间隙黏连较为紧密，故分离难度较大。第30页，共54页，星期日，2025年，2月5日手术步骤游离直肠前壁第31页，共54页，星期日，2025年，2月5日手术步骤游离直肠前壁第32页，共54页，星期日，2025年，2月5日手术步骤7、处理直肠系膜以肿瘤远端2cm肠段、5cm系膜为切缘，按照前-侧-后的顺序处理直肠系膜，裸化肠管，若术中定位困难，可结合直肠指检或术中肠镜等。对于部分分化程度好、分期比较早（T1-2N0M0）的超低位直肠癌保肛手术，肿瘤下切缘距离最小不少于1cm被认为是安全的。第33页，共54页，星期日，2025年，2月5日手术步骤处理直肠系膜第34页，共54页，星期日，2025年，2月5日手术步骤处理直肠系膜第35页，共54页，星期日，2025年，2月5日手术步骤8、切断直肠腹腔镜直视下置入线形闭合器，与直肠成90°放置，离断直肠。为达到1次切断直肠的目标，可使用分离钳辅助，将肠管拉入闭合器钉仓内。若行拖出式直肠癌切除术，则直肠经充分游离后，于近端切断乙状结肠，断端选择以能露出肛门外5cm为宜。经肛门，以血管钳将切断的乙状结肠、直肠包括肿瘤从肠腔套叠翻出肛门外，在齿线上方1～2cm处切断直肠，并用可吸收缝线将向外翻出的直肠壁远侧断端间断缝合至乙状结肠壁上。第36页，共54页，星期日，2025年，2月5日手术步骤行ISR术者，分离直肠下段时沿肛门内外括约肌间隙分离，直肠后方沿骶前间隙分离超过尾骨尖后，继续离断直肠骶骨筋膜、肛尾韧带及部分耻骨尾骨肌，清晰显露远端肛提肌，并使肠管纵行肌可见；侧方经离断后可见侧壁盆底肌。最终尽可能地使直肠完全游离至齿状线水平。牵开肛门显露齿状线，会阴组术者于癌灶下缘1～2cm处、肛门内外括约肌间沟处环形切开肛管全层，根据肿瘤侵犯情况，选择肛门内括约肌全切除、部分切除或保留部分齿状线的部分切除，然后沿肛门外括约肌自下而上游离，并实现上下贯通。第37页，共54页，星期日，2025年，2月5日手术步骤切断直肠第38页，共54页，星期日，2025年，2月5日关于腹腔镜直肠癌根治术第1页，共54页，星期日，2025年，2月5日背景介绍结直肠癌是继肺癌、胃癌和乳腺癌之后，发病率位居全球第四位的恶性肿瘤，每年新发病例数高达94万。同时，每年近50万人死于该病，居癌症死因第三位。在我国，结直肠癌已成为发病率上升最快的恶性肿瘤之一，并以每年约4%的速度不断攀升，严重威胁人类的生命和健康。据统计，男女结直肠癌患病之比为2～3：1，以40～50岁年龄组发病率最高。其发生部位50％以上位于直肠，20％位于乙状结肠，其次分别为盲肠、升结肠、降结肠和横结肠。