医院感染控管理护理质量考核标准.doc

福建省人民医院感染控制管理护理质量考核标准（1） 项目 质量标准 分值 考核办法 扣分原因 扣分 实得分 制度 人 员 管 理 30% 健全医院感染管 理制度，定期组织培 训考核 4 1、查看制度是否齐全 2、查看培训及考核记录 3、提问1-2名护士院感相关知识 （1）制度及资料不齐全 1 （2）无定期组织培训考核，参加人员无签字 1 （3）护士院感相关知识不熟悉 1 （4）护士院感相关知识不知晓 1 2、严格执行无菌技术操作规范 11 1、现场查看一名护士加药、注射是否规范 2、查看抗菌药、化疗药是否现配现用 3、查看抽出、开启的药液及治疗巾等是否注明时间，有无过期 （1）加药、注射不规范 1 （2）操作跨越无菌区 1 （3）溶媒无注明开启时间 1 （4）溶媒开启大于4小时 1 （5）抽取的药液无注明时间 1 （6）抽取的药液大于2小时 1 （7）稀释的肝素钠液体无注明时间 1 （8）稀释的肝素钠液体大于4小时 1 （9）抗菌药、化疗药未现配现用 1 （10）治疗巾无注明使用时间 1 （11）治疗巾使用大于4小时 1 3、手卫生的依从性符合《医务人员手卫生规范》 9 1、现场查看洗手设施是否齐全 2、现场查看一名护士是否按规范洗手，手套使用是否规范 3、提问一名护士洗手原则/指征 4、现场查看一名工人手卫生、手套使用是否规范 （1）洗手设施每缺一项 1 （2）洗手设施不符合规范 1 （3）治疗车、护理车、查房车、换药车等无备速干手消毒液各扣 1 （4）未按洗手指征洗手 1 （5）护士未掌握正确的六步洗手法 1 （6）手套使用不规范 1 （7）护士对洗手原则/洗手指征不够熟悉 1 （8）护士对洗手原则/洗手指征不知晓 2 4、职业防护用品充足，护理人员个人防护用品的使用、防护措施符合《医院隔离技术规范》中的相关规定，掌握职业暴露的报告与处置流程 6 1、查看科室个人防护用品数量 2、查看护士标准预防措施是否落实到位 3、提问护士标准预防相关知识、职业暴露的处置与报告流程 4、查看医务人员职业暴露登记本 （1）无配备防护用品 1 （2）护士未掌握个人防护用品的使用 1 （3）护士未按标准预防原则做好个人防护 1 （4）护士不知晓标准预防原则、概念、具体措施 1 （5）护士不熟悉职业暴露后报告处置流程 1 （6）科室未建立职业暴露登记本 1 福建省人民医院感染控制管理护理质量考核标准（2） 项目 质量标准 分值 考核办法 扣分原因 扣分 实得分 无 菌 物 品 外 用 消 毒 药 品 管 理 30% 5、无菌物品贮存、包装符合规范要求 15 1、现场查看无菌物品贮存、包装是否符合规范 2、包外灭菌化学指示物变色是否合格等 3、各种灭菌罐、灭菌包等的使用规范、无过期 （1）无菌物品无专柜放置 1 （2）无菌柜有积灰或霉斑 1 （3）包装材料或容器不符合要求 1 （4）纺织品包装无使用次数记录、有污迹、破损 1 （5）无菌包体积、重量不规范 1 （6）灭菌包无包外化学指示物或变色不合格 2 （7）无菌包外物品名称标识不清 1 （8）无按规范书写灭菌及失效时间 1 （9）开启无菌包无注明开启使用时间 1 （10）无菌包开启时间超过24小时 1 （11）无菌包潮湿 2 （12）每发现一件物品过期 2 （13）使用中灭菌罐关闭不全 1 6、一次性物品管理符合标准 5 1、现场查看无菌柜一次性物品有无去除包装，有无过期存放是否规范 2、是否存在一次性物品重复使用（或查看一次性物品领用量和使用量是否相符） （1）无菌柜内一次性物品未去除包装 1 （2）一次性物品重复使用 1 （3）每发现一件物品过期 1 （4）棉签无开启使用时间 1 （5）无菌物品与非无菌物品混放 1 7、外用消毒药品存放、使用符合管理规范 10 1、现场查看消毒药品贮存有无加锁、过期，标签是否清晰 2、查消毒液配制使用登记本 3、查有无测试试纸，监测使用中的消毒液溶度 4、提问一名护士消毒剂配制方法及注意事项 （1）无专柜放置，加锁 1 （2）无归类放置，柜内不整洁、潮湿 1 （3）消毒液标签不清晰 1 （4）消