科医院x感染管理质量持续改进考核评分标准.doc

内科医院感染管理质量持续改进考核评分标准 日期 ： 总分： 项目 检 查 标 准 分值 考 核 内 容 扣分原因 得分 制度 建设 1科室医院感染管理小组 2科室医院感染管理小组职责 3科室医院感染管理制度 4参加院感知识培训人数＞2/3 5分 查看资料：组织、制度、职责不健全每项扣1分，少一人次扣0.5分， 1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、通讯 2 消毒效果检测报告整洁、齐全 3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录 5分 未建文档不得分，资料不全扣3分，缺一份扣0.5分扣完为止，无记录、改进措施各扣1分 无菌 原则 1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、 标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期 2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开注明开启时间，24小时内使用，消毒棉球现用现制 3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间4.药物现用现配，抽出的药液不超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间 5.酒精、碘伏等消毒剂尽量使用小包装，使用中不添加消毒剂 6.入室必须穿工作服、戴工作帽，在治疗前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套 8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入10.灭菌物品存放在清洁干燥的区域，去除外包装的灭菌物品需入带盖容器中 20分 实地查看：一项不合要求扣2分 标准 防护 1.工作人员了解标准防护的主要内容 2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品 3.掌握洗手指征，执行七步洗手法4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒 5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理 10分 查看一项不合扣2分，提问答不全每项-0.5分，查一人洗手，一步不合要求扣0.5分 抗菌药物使用 1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征2.经验性用药不超过3天。3.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物4.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识 10分 查看病例，提问 一项不合要求扣2分 提问回答不全酌情0.5~1分 消 毒 隔 离 1.治疗室、换药室/抢救室等每日紫外线消毒两次，记录规范；紫外线灯管清洁，每两周用95%酒精擦拭并记录 2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录 3.治疗室、治疗车、配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更换、消毒1-2次 6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求 7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）清洁 8.雾化器、螺纹管一人一用一消，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。 9.湿式扫床，一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污 10.床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服 11.拖布分区使用,标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁12.皮试液现用现配 20分 实地查看， 查看记录 一项不合要求扣1.5分 感染 病例 管理 1.建立医院感染病例登记簿，专人（监控医师）负责 2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感部，爆发病例及时报告， 3.医院感染发病率≤8% 4.医院感染漏报率≤10% 10分 查病历一项不合要求扣2分，感染率超1%扣0.5分，漏报率＞10%、漏报1例扣0.5分，爆发病例瞒报扣2分,病原学送检率＜50%每低1%扣0.5分 消毒效果检测 1. 空气检测 2. 物体表面检测 3. 医务人员手检测 4. 使用中消毒剂检测 5. 紫外线灯管照射强度监测每年2次 10分 看记录一项次超标扣0.5分，反馈检测仍超标扣1分，灯管监测少一次扣0.5分，强度不足扣1分 医疗 废物 1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒规范、专用2.传染性废物双层垃圾袋，注明“传染性”字样3.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、等环节规范4.登记记录规范，无漏项、代签字等，按时上交5.垃圾桶加盖、清洁，每天