临床研究申请书模版：伦理审查申请表.doc

********伦理委员会 AF-09 第PAGE1页 共NUMPAGES2页 伦理审查申请表 申请日期 项目受理号 方案名称 方案编号 方案版本号 申请科室 主要研究者 参加研究者 申办者 申办方联系人 联系电话/手机 CRO CRO联系人 联系电话/手机 受试者总人数 本中心人数 试验中心数目 试验负责中心 主要研究者 研究期限 年 月 日 至 年 月 日 申请状态 □初次申请 □作必要修改后的重新申请 审查类型 □全体会议 □快速审查 □紧急会议 □备案 研究类型：(在适当项目内打“√”) □药物临床试验：□Ⅰ期 □Ⅱ期 □Ⅲ期 □Ⅳ期 □国际多中心 □医疗器械临床试验 □生物医学研究：□探索 □干预 □流行病学 □调查 □数据采集 □遗传 □国际合作 □其他 □医疗新技术：□诊断 □治疗 □护理 □生殖技术 □移植技术 研究设计： (在适当项目内打“√”) □随机 □分层 □双盲 □多中心试验 □安慰剂对照组 □治疗对照组 □交叉对照 □平行对照 □使用组织样本 □使用血、尿样本 □使用遗传物质样本 主要研究者签名_________________ 日期______________________ 科主任签名_____ ___________ 日期______________________ 伦理委员会办公室秘书签名_________ 日期______________________ 注：灰色格部分内容由伦理委员会填写