word版医疗机构制度管理制度制定方法专家共识2023年版市立医院制度建设管理办法修订版三甲资料汇编.docx
医疗机构制度管理制度制定方法专家共识2023版医院制度
管理制度量化考核表制度标准模板医院制度建设管理办法资料汇编
（word版可编辑33页）
目录：
医疗机构制度管理制度)制定方法专家共识》(2023年版)原文
医院制度管理制度量化考核表
2023新标准修订版制度标准模板
附件：市某医院制度建设管理办法（2023新标准修订版）
附件：市某医院制度需求识别与征求意见单
附件：制度编写格式规定
附件：制度执行情况检查计划及制度培训计划表
附件：制度履历表
附件：制度审核单1
附件：制度审核单2
附件：制度检查(制度评审)报告单
附件：文件审查修改控制页
《(医疗机构制度管理制度)制定方法专家共识》(2023年版)
一、背景和目的
《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》要求建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度，推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化。2022年版三级医院评审标准(一百三十九)条要求根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定各项规章制度和岗位职责，并及时修订完善。
制度是规范医院员工和医务人员的行为的重要手段和评价依据，全院统一的制度管理流程有助于完善医院及各部门、科室制度建设，提升制度有效性，形成医院特有的制度文化。通过医院制度管理制度的制定，有助于帮助员工理解制度的产生过程、制度的共性特征，促进制度的规范应用。
本共识在原2018年、2020年和2023年全国医疗质量管理骨干高质量发展暨全国医务、质管处(科)长能力提升班上联合百余家医疗机构共同制/修订的基础上，经国家卫生健康委医院管理研究所医疗质量管理研究专家智库部分专家讨论形成共识。
二、内容
文件编号
XXY-XXK-ZD-
0001-03-B-2023
文件名称
医院制度
管理制度
使用范围
全院
制定部门
起草修订
或核对人
内审人
1.目的
为规范医院各项工作，顺应精细化、同质化的管理要求和工作落实，拟规范****医院制度建设的管理，特制定《医院制度管理制度》。
2.参考文件
2.1国家卫生健康委关于印发《三级医院评审标准(2022年版》及其实施细则的通知(国卫医政发〔2022)31号)
2.2ISO9004：2008标准。
2.3其他文件：****
3.名词定义
3.1制度：要求相关员工共同遵守的准则，凡医院内的涉及不同员工落实执行的流程，均可用制度来保证员工行为的同质化。
3.2制度管理制度：即管理制度的制度，是指为规范医院各类制度的起草、会签、审批试行、公(发)布、培训、执行、监管、修订和废止等制度建设内容而统一规定的工作流程。
3.3制度命名：为便于规范制度管理，对制度命名作如下规定：
3.3.1****管理制度：凡对****工作内容进行管理的制度，可称为****管理制度，实际是对****进行管理的制度，如交接班管理制度、会诊管理制度。
3.3.2****工作制度：凡各种组织开展工作的流程，可称为****工作制度，实际是组织开展工作的标准流程，如委员会工作制度、质量管理小组工作制度。
3.4部门：指列入医院部门序列中的所有组织机构，包括行政后勤科室(含各级委员会和组织)、临床医技科室、护理单元、实验室等。
3.5起草：凡是新制定的制度，从无到有的过程为起草，须指定制度起草人。
3.6修订：对已有制度进行评估，作任何修改，则为修订，须指定制度修订人。
3.7核对：对已有制度进行评估，不作任何修改，则为核对，须指定制度核对人。
3.8内审：制度起草、修订或核对部门应指定制度内审人对制度内容的合法合规合理性和适用范围等进行内审，一般为部门负责人。
3.9会签：涉及其他部门职责范围的制度，应有相应部门的审核，建议建立书面、会议函邮、信息化办公流程等会签形式，便于制度内容沟通与交流。
3.10审批：由部门负责人提请相关委员会或组织、医院院长办公会，党委会、团委会等进行审批，或通过相关部门审批，批准后签发生效。
3.11文件编码：医院所有制度应有统一的文件编码，编码应包括部门、制度类型、制度序号、版本号、版本状态和制度产生年份等，建议包括医院简称。
3.12版本状态：根据制度版本的有效性分为A(讨论稿)、B(暂行稿)、C(实施稿)。
3.13落实：制度主管部门为了某项制度的实施而采取的措施(包括培训和监管)。
3.14执行：制度所涉及范围的科室或员工根据该项制度而采取的行动.
3.15复核：根据制度落实、执行情况，定期开展制度内容的复核