医院感染管理制度2012年修订版 .doc

医院感染管理委员会工作制度 医院感染管理委员会工作职责 第一条 以卫生部下发的《医院感染管理办法》为蓝本，认真贯彻医院感染管理相关的法律、法规及技术规范和标准，负责制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。 第二条 根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 第三条 制定医院感染管理各项工作计划，并对计划的实施进行（月）考核和（季度）评价。 第四条 确定医院感染重点部门、重点环节、工作流程实施规范管理。针对危险因素制定干预措施，发现问题积极实施干预计划。明确并认真落实各相关部门及人员在预防和控制医院感染工作中的职责。 第五条 制定发生医院感染或感染暴发以及出现不明原因感染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件的控制预案。发现问题立即启动预案，采取果断控制措施，针对感染程度及范围按要求逐级上报。 第六条 参加感染管理工作会议，定期研究、协调、解决和通报有关医院感染管理方面的问题。 第七条 根据本院所监测发现病原体的特点和耐药情况,协助药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的具体指导意见。 第八条 组织落实医院感染管理相关法律、法规知识和消毒隔离技术的普及教育培训工作。 第九条 针对医院在感染监控工作中存在的问题，及时以书面形式向相关科室做出意见反馈，制定整改措施，限期整改，并对整改落实情况进行督导。定期对医院感染的监控、检查、监测工作做出分析和效果评价。 第十条 负责对院内各科感染管理组的工作考评，纳入医院质量考评管理。 医院感染管理委员会例会制度 第一条 凡是医院感染管理委员会成员必须按规定参加例会，不得迟到或无故缺席，如有特殊事情不能到会者，应事先履行请假手续。 第二条 医院感染管理委员会会议每季度召开一次，具体时间由委员会临时决定；如有特殊情况随时召开会议。 第三条 医院感染管理会议精神和决定，可通过院周会或科主任、护士长会议传达到各科全院每一位职工，并要求全面落实，持续改进。 医院感染管理制度 第一条 认真贯彻执行卫生部下发的《医院感染管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治实施细则》、《消毒技术规范》、《医院消毒管理办法》、《消毒供应中心管理规范》、《病原微生物实验室安全管理条例》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》及《医疗废物管理条例》等有关规定。 第二条 建立健全医院感染管理控制组织，按规定配备专（兼）职人员，并认真履行职责。制定医院感染监控方案、对策、措施、监测效果评价和登记报告制度，并纳入医疗环节质量考评。 第三条 建立医院感染监控网，以住院病人和工作人员为监测对象，统计医院感染发病率，分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染控制在≤8%以内。 第四条 根据《医院感染诊断标准》，定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率≤10%。 第五条 感染管理科定期或不定期深入各科室，进行微生物学监测，对全院各科消毒隔离及无菌技术操作进行考核。建立特殊区域（手术室、消毒供应室、产房、新生儿室、口腔科、导管室）的保洁、消毒、灭菌的监测制度和控制措施，定期检查。 第六条 与检验科密切合作，了解我院病原微生物的检测以及耐药情况，为临床合理使用抗生素提供科学依据。建立临床合理使用抗生素的管理办法，不定期督查、落实，严格监控各临床科室抗菌药物的合理应用。 第七条 协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询；加强医院感染知识培训，定期组织医院职工进行预防医院感染的宣传、学习和继续教育，提高医务人员对医院感染控制的能力和监控水平。 第八条 加强医务人员的医疗护理实践管理及医务人员的职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。 第九条 出现医院感染流行或暴发趋势时，立即启动感染暴发应急预案。 医院感染培训制度 第一条 感染管理科每年年初必须制定出该年度的医院感染知识培训计划。 第二条 医院教学科根据培训计划安排，组织全院职工进行医院感染管理相关法律、法规知识的培训和测试。 第三条 全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育和学术交流活动。 第四条 感染管理科每半年对全院各类人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训；年培训时间不少于6学时。对新进人员进行岗前培训和考核，培训时间不少3学时。要全面了解医院各科对感染知识掌握情况，针对薄弱环节增加培训次数。 第五条 感染管理专职人员必须加强医院感染管理相关新知识的学习和更新，不定期参加省、市以及国家级的培训和学术研讨会，不断提高医院感染管理工作水平。