高邮湖地区人感染高致病性禽流感综合监测预警试点项目技术方案.pdf

高高邮邮湖湖地地区区人人感感染染高高致致病病性性禽禽流流感感综综合合监监测测预预警警试试点点项项 目目技技术术方方案案 第二部分 附表/ 附件 附表1 医院 科门 （急）诊流感样病例就诊原始登记表 附表2 ____ 医院____科门 （急）诊流感样病例数和就诊病例数汇总表 附表3 流感/人禽流感监测病例标本原始登记送检表 附表4 ____ 医院____科门 （急）诊流感样病例症状信息表 附表5 流感毒株送检单 附表6 流感或流感样病例暴发疫情监测报告表 附表7 人禽流感待查病例个案调查表 附表8 高邮湖地区流感/人禽流感高危人群血清学监测登记表 附表9 高邮湖地区中、小学校缺课监测登记表 附表10 高邮湖地区中、小学校因病缺课监测汇总表 附表11 ______学校校医室门诊 日志 附表12 ______ 医院 （卫生院、诊所、药房）临床用药监测登记表 附表13 高邮湖地区动物禽流感病原学监测登记表 附件1 高邮湖地区人感染高致病性禽流感综合监测预警试点项 目参与单位 附件2 2007年周历表 表表1：： 医医院院 科科门门 （（急急））诊诊流流感感样样病病例例就就诊诊原原始始登登记记表表 性别 流感样病例 （主要临床症状） 年龄 就诊 日期 姓名 体温 肺炎 备注 男 女 （岁） 咳嗽 咽痛 全身酸痛 （℃） * “体温”填写具体数值；“咳嗽”、“咽痛”、“全身酸痛”等症状及“肺炎”项填 写“√”即可。 表表2：： 医医院院 科科门门 （（急急））诊诊流流感感样样病病例例数数和和门门急急诊诊病病例例就就诊诊数数汇汇总总表表 各年龄组流感样病例数 门急诊病例就诊 周历 日期 各年龄组流感样 5－ 15－ 25－ 60－ 总数 病例数 2005.1.3 501 ……… 2005.1.9 …… ……… 2005.12.26 552 ……… 2006.1.1 2006.1.2 601 ……… 2006.1.8 …… ……… 2005.12.25 652 ……… 2006.12.31 表表3：： 流流感感/人人禽禽流流感感监监测测病病例例标标本本原原始始登登记记送送检检表表 填表人： 单位： 采集 家长 现住 联系 发病 采集 送检 标本 标本 采集 姓名 性别 年龄 备注 地 姓名 址 电话 日期 日期 日期 种类 来源 医院 注：1.采集地：填写标本采集地的县区及乡镇名称； 2.现住址：至少须详细