医院医保政策及相关业务培训.ppt

* 医保政策及相关业务培训 * 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗制度 我们应做好以下工作 Page ? * （一）、城镇职工基本医疗保险 Page ? * 哪些医疗机构具备城镇职工医疗保险定点医疗资格？ 经劳动保障行政部门会同卫生、财政部门审查、确定的，为参加城镇职工基本医疗保险人员提供基本医疗服务的医疗机构 * 城镇职工基本医疗保险 城镇职工基本医疗保险的覆盖范围有哪些？ 全省城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加城镇职工基本医疗保险。在劳动年龄内以非全日制、临时性、季节性、弹性工作等灵活多样形式实现就业或再就业的国有集体企业下岗失业人员、机关事业单位离岗人员、个体工商户及其雇工、自由职业者和其他城镇从业人员也可以参加城镇职工基本医疗保险。 * 参加城镇职工基本医疗保险后，个人账户和统筹基金如何划分？ 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险分为两部分。一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄结构等因素确定。 * 同一种病两次连续住院？ 同一病种患者两次住院间隔时间为15天，确因病情需要（急、重症者）15天内住院的患者，必须填写“15天内再次入院申请表”报医保处（局）审批后方可刷卡入院。 ? * 城镇居民基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险的覆盖范围有哪些？ 凡未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民和学生、少年儿童（以下简称未成年人），都可参加城镇居民基本医疗保险。 * 参加城镇居民基本医疗保险如何筹集资金？ 我省城镇居民参加基本医疗保险的筹资标准为：2011年成年人每人每年310元（所在设区市城镇居民可支配收入高于全省平均水平为350元）；未成年人：每人每年240元。其中：各级财政补助200元（所在设区市城镇居民可支配收入高于全省平均水平的各级财政补助240元）；个人缴费：2011年成年人110元、未成年人40元，2012年成年人120元、未成年人50元。 * 城镇居民基本医疗保险的基金构成? 城镇居民基本医疗保险基金由门诊家庭补偿金、统筹基金和风险基金共同构成。 （1）门诊家庭补偿金按个人缴费标准的50%划入。 门诊家庭补偿金用于参保居民门诊医疗费用支付，也可抵缴城镇居民个人缴费。门诊家庭补偿金的本金和利息归家庭成员共同所有，可以跨年度结转使用。 （2）统筹基金。 由各级财政对参保城镇居民的全部补助资金和城镇居民个人缴纳资金划入门诊家庭补偿金后的其余部分构成。 （3）风险基金。 风险基金由各统筹地区每年从筹集的城镇居民基本医疗保险基金总额中按3%的比例逐年提取，规模保持在基金总额的10%，达到规定的规模后，不在继续提取。 * 城镇居民基本医疗保险的基金待遇补偿？ （1）门诊补偿。门诊家庭补偿金由家庭成员共同使用，对符合规定的医疗费用给予一定比例的补偿，但不得超过家庭补偿金总额。 （2）住院补偿。参保人员住院发生的符合规定的医疗费用，由统筹基金给予补偿。 住院医疗待遇，起付标准：一级医疗机构100元；二级医疗机构200元；三级医疗机构300元。 补偿比例：一级医疗机构90%；二级医疗机构75%；三级医疗机构60%。年度内最高累计支付限额（实际报销金额）为6万元。结合大病补偿医疗保险年度最高支付限额可以达到12万元。特殊病种补偿，参保人员患规定规定病种的特殊慢性病，门诊治疗的医疗费用由统筹基金按住院医疗起付线和报销比例补偿。 * 城镇居民基本医疗保险的基金待遇补偿？ （3）未成年人风险补偿：未成年人（含在校大学生）因疾病或意外事故死亡者，原则上由统筹基金一次性支付死亡补偿金10000元；未成年人发生的意外伤害的门诊、住院医疗费，按规定的住院医疗费用补偿办法给予补偿。 补偿方式：补偿方式按照方便群众、便于结算的原则，由统筹地医疗保险经办机构在统筹地采取即时结算办法予以结算。 * 如何看病就医 参加医疗保险后如何看普通门诊及到药店购药？ 参保人员持医疗保险卡到定点医疗机构或定点零售药店看病刷卡，使用的是参保人员你的个人（家庭）账户，如个人（家庭）账户结余不够支付，超出部分由个人现金支付。个人（家庭）账户如不使用，可一直积累。属于规定病种的门诊特