儿童白内障的手术治疗进展(下).doc

儿童白内障的手术治疗进展（下） 宋旭东 首都医科大学附属北京同仁眼科中心 前囊膜连续环形撕囊 CCC至关重要 完整连续的CCC—— 减少囊膜放射状撕裂 减少玻璃体脱出等并发症 保持的IOL长期、稳定 可以减少IOL偏位 儿童CCC操作要点 显微镜放大率调大些 高分子量内聚型粘弹剂 撕囊方向指向瞳孔中心 频繁地转变囊膜抓持点 儿童撕囊难度更大 儿童囊膜弹性更大，需要更大的力量来撕囊 发生放射状撕裂的机率与撕囊时所用的力量成正比 囊瓣的走行要比预想的5mm前囊撕囊口小一些 晶状体物质的取出 软且有点粘 偶尔需要水分离 前房不稳定 很少需要超乳，超乳甚至增加危险 有些仅用注吸头或玻切头可以吸出 充分吸出皮质，减少炎症和皮质再生 后囊膜环行撕囊 截囊针 撕囊镊 显微镜 红光反射 放大倍数 减少视轴混浊 IOL位居中心 视轴区域清亮 前/后撕囊口清晰可见 增殖的LEC悬在后囊边缘 处理后囊膜 1990年Gimbel最早提出儿童白内障PCCC消除PCO 单纯PCCC可延缓PCO，但LEC可以玻璃体前界膜作为支架 Vasavada 等（5~12岁） PCCC→玻璃体前表面视轴区混浊占70% PCCC+前玻切→视轴区没有混浊 Gimbel 等 PCCC+光学部夹持 但视轴区可能再次混浊 后囊膜混浊：国内学者报道发生率：12岁后发障发生率为97%，多在术后3个月内、最早在术后1个月发生。 后囊膜混浊发生原因 LEC增生、移行并逐渐纤维化 LEC增殖旺盛，炎症反应较成人重 完整的玻璃体前界膜作为支架 LEC增生的支架 化生的色素上皮细胞、渗出的细胞增生支架膜 色素反应、纤维素渗出也参与了后囊混浊形成 儿童后发障治疗的难点 年龄小，无法很好固视，故难以配合YAG激光 有时后囊膜混浊致密、增厚明显，甚至纤维化 有时后囊膜可与IOL紧密相贴 有时需用较大能量，IOL受损可能性增大 激光打开的后囊膜可重新关闭，需重复激光治疗 严重的需要做后囊膜切开手术，或者采用玻切手术清除混浊物质 前部玻切 是否一期处理后囊膜？ 年龄是儿童PCO的最重要的风险因素 建议： 如果患儿年龄小于6岁，PCO的发生率高，患儿配合不好，术后难以做YAG激光，需要一期行PCCC+前玻切； 如果患儿6~8岁，PCO的发生率略有降低，白内障手术时可以仅行PCCC，延迟出现的PCO，可以采用激光治疗； 如果患儿大于8岁，PCO的发生率明显降低，配合良好，可以保留完整的后囊膜，待出现PCO，再采用YAG激光治疗。 影响PCO发生关键因素 David Apple指出 IOL植入 婴儿选择IOL度数非常困难 婴儿组织反应重、角巩膜硬度低 眼轴快速生长主要在2岁以内 多数认为： 2岁可以植入！ 2岁植入IOL？ IOL植入 高粘性粘弹剂 尽可能囊袋内植入，也可睫状沟固定 避免不对称的固定（囊袋-睫状沟） 不对称的固定→IOL偏心或倾斜 旋转IOL进入囊袋内较成人困难些 IOL常常转出囊袋 折叠Acrylic IOL生物相容性好 二次IOL植入 无足够囊膜支撑→不主张植IOL,或巩膜固定，尽可能用隐形或镜框眼镜 AC-IOL→不明确长期安全性，似乎能够耐受，不影响前节的发育 巩膜缝合固定→可以耐受，但瞳孔夹持、缝线腐蚀、倾斜致屈光误差等并发症 眼球的发育与屈光 正常眼发育过程的屈光变化很小 出生到成年眼球的屈光度→近视漂移（通常小于0.9D） 眼轴增长的同时晶状体屈光度明显下降 晶状体屈光力的降低→代偿眼轴增长：主要因素 晶状体屈光力：出生时约+34. 4D →成年时+18. 8D IOL不变的屈光力与眼球生长不匹配 IOL植入的时机和方式 2岁后开始植入IOL 一期IOL植入时，最好囊袋内植入 减少炎症反应、IOL偏位、CME等 小于2岁的患儿 2岁内眼球发育迅速，晶状体屈光变化大，炎症反应重 PCCC+前部玻切，后囊膜将为IOL提供支撑 二期手术可打开Soemmering环→囊袋内IOL植入 没有囊膜支撑： AC-IOL：长期安全性不明确，最好不要植入 巩膜缝合固定IOL：瞳孔夹持、缝线腐蚀、 IOL倾斜等 IOL的屈光度的选择 欠矫10~20%。年龄越大，欠矫的度数应越少 选择IOL 的原则是： 2 岁保留+4 D， 2 ~ 4岁保留+3 D， 4 ~ 6岁保留+2 D， 6 ~ 8岁保留+1 D， 8岁按照正常眼选择IOL度数。 继发性青光眼 术后数月至数年发生 小于2个月，发生率高，大于1岁发生率降低 文献总的发生率：118/570（21%） 0~9月：101/272（37%） 9月~2岁：11/77（14%） 2岁~3岁：4/45（9%） 3岁~16岁：2/176（1%） 继发青光眼原因 对于婴幼儿来说，IOL过大，IOL拱起，虹膜膨窿，瞳孔阻滞，前房变