发热性疾病的诊断与鉴别.ppt

病例7 56岁女性，HBsAg阳性，顽固性腹水伴发热数月，腹水示渗出液 白蛋白正常低线，胃镜未见食道胃底V曲张，B超示肝包膜光滑 CT示腹膜增厚，T-spot阴性 腹腔镜示腹膜粟粒状改变 病理：恶性间皮瘤 病例8 14岁男孩，因持续发热2个月伴右髋关节处痛（陂行）收入关节骨科 穿刺病理见郎汉细胞，以骨结核转我科 抗痨治疗一个月，仍高热不退 MRI示右髋关节骨质异常信号 骨科会诊以骨肉瘤可能转回手术 病理：淋巴瘤 1例35岁男性，1例30岁女性，持续发热1~2个月余 多次查EBV阳性，更昔洛韦+干扰素+丙球，效果不佳 男：浅表淋巴结不大，CT示腹膜后淋巴结大，活检诊断淋巴瘤 女：曾外院腹股沟淋巴结为坏死性淋巴结炎，PET脾内分布不均高代谢灶，颈部绿豆大小淋巴结活检为坏死性淋巴结炎？ 脾切手术很纠结 最后病理权威专家诊断NKT淋巴瘤 病例9 内容提要 一、发热的定义、机制、类型 二、发热查因的概念、病因、特点 三、发热查因的诊断思路 四、临床实例 五、疑难感染病（发热）诊疗中心 感染内科与发热病人 发热病人多为感染性疾病 国内成功典范：北京协和、上海华山 疑难发热病人诊疗水平逐年提升，涉及80余病种 全院疑难病大会诊的核心 收治场所：感染内科大楼一、二楼病房 门诊场所：感染内科门诊，发热门诊 发热：最简单的疾病，最复杂的疾病 内容提要 一、发热的定义、机制、类型 二、发热查因的概念、病因、特点 三、发热查因的诊断思路 四、临床实例 五、疑难感染病（发热）诊疗中心 * Stitched miscellaneous neoplasm * * * 近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例。不同的感染部位又各有其相应的特点。 常见引起发热的疾病---局灶感染 1、胆道感染 常有阵发性畏寒、发热，右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油腻食物）后易诱发或加剧。 可发出现黄疸，但并非其必备表现。 影像学检查往往提示胆道有炎症、结石。 2、肝脓肿 畏寒、发热、全身不适等感染中毒症状，肝区疼痛、局部明显压痛及叩击痛，肋间隙水肿。外周血WBC升高，N升高。往往经影像学检查而证实。 3、膈下脓肿 以右侧居多，病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，并可向同侧肩部放射。有时可出现膈肌刺激征，局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿。结合影像学检查或穿刺可明确诊断。 4、感染性心内膜炎 中、长程发热伴感染中毒症状，心脏可闻及2-3级以上杂音， 贫血、皮肤粘膜可见出血点(Roth点），手掌及指掌面Osler结节， 可出现心、肺、肾脏、胃肠道栓塞的表现，脾肿大。外周血WBC升高，N升高，血培养阳性等。 5、中枢神经系统感染 包括细菌性脑膜炎、病毒性脑炎/脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、寄生虫性脑膜炎等。 令医生羞愧的“病毒感染” 自然界病毒繁多，人类认识的不多 畏寒、寒战等症状常较轻或无 自然病程较短，一般不超过2周（乙脑、传单等除外） 血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血热及传单等除外） 临床确诊仍依赖血清学检测 结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一 近年来，国内、外结核病的发病率有升高的趋势，且结核耐药性问题也日益尖锐. 长程低热为主，以晚间或午后发热常见，伴消瘦、盗汗、乏力等结核中毒症状。ESR升高，PPD皮试强阳性、T-spot阳性，外周血WBC正常。 令人扑朔迷离的“结核病” 包括系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等。 诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损害表现，并结合相应的免疫学检查。 引起发热的另一家族---结缔组织疾病 好发于年轻人，疾病变异度大。 临床表现与败血症极为相似，症状无特异性。 一般以发热伴多形性皮疹、关节症状为常见表现，可有顽固而剧 烈的咽痛。 抗感染治疗无效，糖皮质激素治疗有特效。 诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能。 令人纠结的“成人Still病？” 长程低热为主，可伴乏力、消瘦、贫血等。 全身中毒症状不甚明显。 以淋巴瘤、嗜血细胞综合征、白血病、间皮瘤、肾上腺瘤、肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见。 大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。 引起发热的又一群体----肿瘤 恶性淋巴瘤与淋巴结肿大 16%～30%的患者以发热为首发症状 约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部 淋巴结受累 有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小， 易误诊 浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比 病理诊断困难：淋巴瘤，淋巴结核，组织坏死性淋巴结炎 雪上加霜的“药物热” 致热药物： 较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、