血尿的鉴别诊断及研究进展.doc

血尿的鉴别诊断及研究进展 定义 尿中有超过正常数量的红细胞（RBC） 尿常规 离心尿： RBC ≥ 3个／HP 非离心尿：RBC≥1个/HP 尿红细胞计数 RBC ≥ 0.8万个/ml 1小时尿红细胞排泄率超过10万 或12小时尿沉渣计数超过50万 血尿的发病机制 致病因素的直接损害 免疫反应损伤 肾小球缺血缺氧 凝血机制障碍 肾小球囊内压增高 分类 肾小球性血尿：指血尿来源于肾小球 非肾小球性血尿：1）血尿来源于肾小球以下泌尿系统 2）全身性疾病引起的出血 肾小球性血尿 原发性肾小球疾病 继发性肾小球疾病 遗传性肾小球疾病 剧烈运动后一过性血尿? 非肾小球性血尿 1）血尿来源于肾小球以下泌尿系统 泌尿道急性或慢性感染或泌尿系结核 泌尿系畸形：多囊肾、肾积水、膀胱憩室 泌尿系肿瘤：肾母细胞瘤（Wilm瘤) 泌尿系结石：肾孟、输尿管、膀胱结石 特发性高钙尿症 胡挑夹现象或左肾静脉受压综合征 高草酸尿症 药物所致肾及膀胱损伤如环磷酰胺、磺胺等 其他：球门血管病、肾盂静脉-肾盂瘘 等 2）全身性疾病引起的出血 非肾小球性血尿 血小板减少性紫癜 血友病 弥漫性血管内凝血 鉴别诊断步骤 判断真假性血尿 判断血尿来源 病史及体检初步判断疾病 选择相应的检查 判断真假性血尿 假性血尿见于 红色尿：指潜血试验及镜检红细胞均阴性 尿中代谢产物如卟琳尿、尿黑酸尿 药物如酚红、氨基比林、利福平等 新生儿尿中排出较多的尿酸盐时 某些食物或蔬菜中的色素也可致红色尿。 判断真假性血尿 假性血尿见于 血红蛋白尿及肌红蛋白尿： 潜血阳性，但镜检阴性 阵发性睡眠性血红蛋白尿 溶血性贫血等。 非泌尿道出血：如阴道或下消化道出血混入、 月经污染。? 判断真假性血尿 血尿应以镜检为标准 潜血阳性而镜检阴性为假性血尿 其他 有氧化剂如用家用漂白剂清洁器具后留尿 尿中红细胞溶解破坏：标本留置过久 低比重尿、碱性尿? 判断血尿来源 肉眼观察 分为肉眼血尿和镜下血尿? 暗红色尿多来自肾实质或肾盂 鲜红色或带有血块者常提示非肾小球性疾患出血 血块较大者可能来自膀胱出血 尿道口滴血可能来自尿道 ? 判断血尿来源 尿三杯试验 非全程血尿提示非肾小球性 初段血尿常见于尿道疾病 终末血尿见于膀胱颈、三角区、后尿道及前列腺疾病 全程血尿则提示肾脏、输尿管及膀胱疾病 ? 判断血尿来源 尿常规检查 血尿伴蛋白尿＞++时考虑病变在肾小球 尿沉渣中如发现管型、特别是红细胞管型 多为肾实质病变 血尿伴大量尿酸、草酸或磷酸盐结晶者要除 外高钙尿症、结石 判断血尿来源 尿红细胞形态检查 肾小球性血尿 大小不等、各种各样的形态变化、即变形的红细胞为主 非肾小球性血尿 尿红细胞形态基本都是正常均一的 注意：尿中RBC8000个/ml及尿比重1.016时结果不可靠 （婴幼儿、利尿剂应用等） 肉眼血尿发作时或某些肾小球疾病急期可呈假阴性? 判断血尿来源 尿RBC平均体积（MCV） 肾小球性血尿低于75fl（正常血红细胞MCV80-94） 尿RBC容积分布曲线 （RBC自动分析仪） 肾小球性血尿高峰在低容积区（50fl）， 且呈偏态分布 非肾小球性血尿高峰在高容积区（100fl）， 多呈正态分布 判断血尿来源 免疫组化法检测尿中RBC是否被覆TH蛋白? TH蛋白由远端肾小管排泌， 肾小球性血尿经过肾小管时覆盖此蛋白 结合病史及体检综合分析? 年龄特点 新生儿期: 新生儿自然出血症 严重缺氧、窒息 肾静脉血栓 膀胱插管等； 婴幼儿期: 泌尿系感染 先天性尿路畸形 肾脏肿瘤 溶血尿毒综合征 重症遗传性肾炎 部分家族性良性血尿等 结合病史及体检综合分析? 年龄特点 儿童期: 急性肾炎综合征 原发及继发性肾炎 泌尿系感染 家族性良性血尿 遗传性肾炎 高钙尿症 左肾静脉受压等 结合病史及体检综合分析? 相关病史 有无前驱感染及时间关系 近期有无用氨基糖甙类抗生素、磺胺类等药物史 有无外伤史，特别是在有泌尿道畸形时， 很轻微外伤可导致肉眼血尿 有无与鼠类接触史，对流行性出血热诊断极为重要 有皮肤紫癜