第十三章疾病预后证据循证估计制定.ppt

* 无特殊治疗的疾病，预后主要是研究自然转归 对有治疗方法的疾病（AMI)，要研究不同干预措施实施后的转归，观察哪些因素与结局有密切关系 有些疾病，某个因素可以是致病因素，又是重要的预后因素，如年龄、吸烟既是导致急性心肌梗死的危险因素，又是患者的不良预后因素 某些疾病，不同的病情、病期、年龄、并发症均成为预后因素 干预措施对疾病预后有很大的关系，结合预后证据，评价影响预后的因素 * 1、不同的疾病有年龄和性别的差异 同一疾病不同年龄和性别又有不同结局 2、疾病本身的特点：疾病的性质、临床类型、病变程度和病情等，均可影响疾病的预后 引用文献作为临床判断预后的佐证时，一定要认真分析纳入病例的临床类型和病情，与实际病例有无差别，是否做过分层处理，这样才能恰当地利用文献做出预后的判断 3、社会、家庭因素对患者的预后都有一定的关系。如医疗制度、社会保障制度、家庭经济状况、患者在家中的地位及重要性、社会及家庭成员对患者的关怀、照顾程度以及患者的文化程度和心理承受能力等都会影响疾病的预后 4、医疗条件的好坏，直接影响疾病的预后 临床文献的应用，要了解研究单位的医疗设备及医疗水平，尤其是重病，预后的结果与医疗条件明显相关 5、个性特征（心理因素和身体素质）：患者的身体素质依据其年龄、性别、营养状况、免疫功能、家族遗传、心理素质等因素，均可影响预后，应综合评价 体质的好坏，患病后的症状轻重不同，疾病的预后也不同 6、早期有效的治疗、措施得当（药物选择合理、手术时机恰当）都可改善患者预后 同一组疾病，并发症不同，预后也不同。如急性心肌梗死，并发心脏破裂、心衰、心律失常等都是影响预后的重要因素，如对疾病治疗及时，处理得当，就可避免并发症的发生，预后就大大改观 所以我们该做的是如何使每种疾病得到满意的干预而改善预后 7、依从性，干预措施对疾病的预后有很大关系，结合预后的证据，在评价影响预后的结局中有重要作用，有些疾病干预后有好的结果，有些则相反 * * 临床病程（course of illness) 指疾病的临床期，即首发症状或体征出现后，经不同的医疗措施处理，到最后结局所经历的全过程 如果开始治疗时已到疾病晚期，对预后影响很大 * 疾病转归与预后的描述 任何疾病都要经过长短不等的临床病程，逐步发展为痊愈、好转、无效、恶化、并发症、后遗症、致残或死亡等结果 在研究疾病的转归与结局中，不管小样本还是大样本的研究，其目的都是为临床提供判断预后方面的可靠证据 * 用这些指标明确预后的终点，才能在研究预后的文献中，使用相同的指标相互比较，取得最佳证据，用于临床对预后得判断 都是国外近年来描述预后的评价指标。 * 队列研究设计是将符合研究标准的某一疾病的研究对象，按是否暴露于可疑预后因素分别进入一个和多个队列，随访一段时间后，比较疾病结果事件的差异，从而得出结论 在实际工作中，如果过去的资料比较完整，为增大样本数量，缩短研究时间，这时也可采用回顾性队列研究 * 4、病例-对照研究 (case-control study)是预后证据中最常用的一种方案，根据疾病的不同结局（痊愈或死亡，有无严重并发症），将所获得的病例分别作为研究中的病例组和对照组，进行回顾性分析，追溯产生该种结局的有关因素 病例-对照研究设计强度较弱，真实性较差，有一定缺陷与局限性，在选择病例和对照方面可能存在偏倚，资料收集是存在回忆性偏倚，只能提供时间的比值比（odds ratio，OR)而不是相对危险度（relative risk，RR)，仅适用于一些少见的慢性疾病的研究和作为初步探索预后因素时采用 5、描述性研究(discriptive study)无论是前瞻性或回顾性的描述性研究的证据，论证强度都是最低的，有时甚至是错误的和误导患者的处理方法 * 3、测量性偏倚（measurement bias)一些客观、明确的疾病终点容易判断，如死亡、存活等很明确不易出错，但对于特殊死亡原因，亚临床疾病，副作用等，如果概念模糊，没有明确的判断，就容易出错，影响研究结果 如果研究者采用：①盲法判断②疾病结局指标明确，有统一的标准；③对所有的病人，无论病例组或对照组，都同样努力去发现结果事件则偏倚性减少，研究结果就更可信 * 原始研究证据：随机对照实验，交叉试验，队列研究，病例-对照研究，叙述性研究等 二次研究证据：系统评价，临床实践指南，临床决策分析，临床证据手册，卫生评估报告，卫生经济学研究等 预后研究文献是否可作为可靠证据应用于临床，首先要对该文献按照预后文献评价原则进行评价，判断设计是否严谨，有无偏倚，结论是否可信 根据预后研究的质量水平，循证预后证据分五级