急性缺血性脑卒中的治疗(康复).ppt

静脉溶栓：操作规范——溶栓前 血压应控制在收缩压＜180mmHg、舒张压＜100mmHg。如果收缩压≥180mmHg或者舒张压≥100mmHg，应多次检查血压。可酌情选用拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平等。 应确认完善血常规、血糖、电解质、肝肾功能、凝血系列、心肌缺血标志物等化验；心电图；NIHSS评分 若血小板计数低于100 ×109／L，血糖＜2.7mmol/L，INR＞1.5或APTT超出正常范围，肝肾功能明显异常者则不适合溶栓治疗。 国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 静脉溶栓：操作规范 1 2 3 4 5 患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护 定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及治疗结束后2h内，每15 min 1次，随后6h内30 min 1次，以后每小时1次，直至24h。 应密切观察病情变化，如出现严重头痛、高血压、恶心、或呕吐、或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查 ， 国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 如收缩压≥180 或舒张压≥100 mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物 溶栓24h后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT或MRI 静脉溶栓：溶栓注意事项 避免第1个24h内植入中心静脉导管或行动脉穿刺 避免在注药期间留置导尿，并且应在注射结束后至少30min后再进行留置导尿 在第1个24h 内，如果可行，应避免插鼻饲管 在第1个24h内避免使用抗凝剂、抗血小板或非甾体消炎药 国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 血管再通静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误（I，B） 2015/5/11 * 血管内治疗 发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（I，B) 由后循环大动脉导致的严重卒中不适全静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24小时内使用经验，但也应尽早进行避免时间延误（III，C） 机械取栓在严格选择患者的情况下单用或药物溶栓合用可能对血管再通有效（II，B），但临床效果还需要更多随机对照试验验证，对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的（II,C) 对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8小时内）可能是合理的（II，B） 紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用（III，C） 不符合溶栓适应证无禁忌证的缺血性卒中患者应尽早进行抗血小板治疗 不符合溶栓适应证无禁忌证的缺血性卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/天（I，A）。 急性期后可改为预防剂量（50-325mg/天）。详见《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》 溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后并复查头CT或MRI评价脑内情况后开始使用（I，B）。 对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（I，C） 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014. 中华神经科杂志. 2015; 48(4): 246-257 对血压控制的推荐意见 准备溶栓者，应使收缩压180mmhg、舒张压100mmhg 180 100 缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。血压持续升高，收缩压≥200mmhg或舒张压≥110mmhg，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物 卒中后若病情稳定，血压持续≥140/90mmHg，无禁忌症，可于起病数天后开始恢复使用降压药物 脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施 对血糖控制及营养支持的推荐意见 血糖控制 血糖超过10mmol/L时给予胰岛素治疗 血糖低于3.3mmol/L时给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗 正常经口进食者无需额外补充营养 不能经常经口进食者可鼻饲，持续时间长者可行胃造口管饲补充营养 10.0 营养支持 并发症与处理 出血转化 出血转化是AIS溶栓或血管内 治疗的主要并发症之一。 原因可能与血管壁损 伤、 再灌注损伤、 溶栓药物使用及联合抗血小 板、 抗凝治疗有关， 出血多发生在溶栓后36 h 内。 一般认为超时间窗、 术前血压偏高 （收缩压 180 mmHg， 舒张压100 mmHg） 、 脑CT已 显示低密度改变的卒中患者接受溶栓或血管内 治疗易发生出血转化并发症。 处理可参考AIS 脑出血转化处理原则。 症状性出血转化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治疗等致出血药物（I，C）；与抗凝和溶栓相关的出血处理可参见脑出血指南。 何时开始抗凝和抗血小板治疗：