脑出血的护理（培训课件）.ppt

周围性呼吸困难 重症脑血管病患者，多有不同程度的意识障碍，患者咳嗽反射减弱或消失，呼吸道分泌物多且不易咳出，导致呼吸道梗阻或肺部感染，最终引起呼吸衰竭。 无论中枢性还是周围性的呼吸困难，均可导致机体缺氧合并二氧化碳潴留，从而产生一系列生理功能紊乱及代谢障碍。 血压升高的原因 1 紧张、烦躁 2 Cushing 反应（呼吸深慢、脉搏缓慢有力、血压升高，为脑疝典型期表现） 3.原有高血压 急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流量的脑血管自动调控机制。 降压药的使用仍有争议，过快降压可致低灌注或脑梗死，持续高压可致脑水肿恶化。 舒张压建议维持在100mmHg水平，但须小心，防止个体对降压药特别敏感。急性期后可常规用药控制血压。 肌力 指肢体做随意运动时肌肉收缩的力量。 采用0－5级的六级分级法评估肌力。 0--Ⅰ级为完全性瘫 Ⅱ--Ⅲ级为不完全性瘫 Ⅳ级为轻瘫 0级 完全瘫痪 1级 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作。 2级 肢体能在床上平移，不能对抗地心引力。 3级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。 4级 肢体能对抗阻力但力量较弱。 5级 正常肌力。 监测病人是否有视力、视野障碍。 监测病人是否有咳嗽、吞咽功能障碍。 监测病人是否有失语、失读、失写症。 颅内压监测 监护仪传感器接头与病人颅腔。 颅内压是指颅内容物对颅腔壁产生的压力。正常成人颅内压为0.69~1.96kPa.如果持续高于1.96kpa时，会出现颅内压增高的表现，头痛、呕吐、视神经盘水肿，以及其他表现：意识障碍、癫痫发作、血压升高、呼吸深慢、脉搏减弱等。 头痛 是脑出血常见症状之一。应监测头痛的原因、部位、性质，持续阵发性加剧并伴有喷射性呕吐时颅内压增高的表现。尤其伴有意识障碍的患者应警惕脑疝的发生。 呕吐 高颅压所致的呕吐位喷射性，呕吐物位咖啡色提示可能有应激性溃疡 出入水量与尿量 脑水肿与颅内压增高时常用大剂量的脱水剂可导致肾功能受损和水电解质紊乱，护士应严格监测 腹部情况 观察病人是否有腹胀，二便是否正常。 病史 　高危因素、诱因、局灶和全脑症状、CT所见。 身体评估 　肢体肌力、肌张力、血压、瞳孔、神志。 辅助检查 　头颅CT或MRI。 1.急性意识障碍 与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关 2.潜在并发症 脑疝 3.潜在并发症 上消化道出血 4.潜在并发症 尿路感染 5.体温过高 与中枢性高热有关 6.有误吸的危险 与颅内压着更高引起的呕吐有关 7.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床，不能自主活，营养不良有关。 1.急性意识障碍 (1)休息与安全：急性期绝对卧床休息4周以上，头部制动抬高15°～30°,以减轻脑水肿；躁动、谵妄的病人加保护性床栏，适当运用约束带；保持环境安静，严格限制探视，避免各种刺激，各项护理治疗操作应集中进行。 (2)生活护理：给予高蛋白高维生素的清淡饮食；昏迷或有吞咽障碍者，遵医嘱给予鼻饲胃管。做好口腔护理、皮肤护理和大小便护理，注意保持床单的整洁、干燥，应用气垫床，以预防压疮。发病后24～48h在变换体位时应尽量减少头部的摆动幅度，以防加重出血， （3）保持呼吸道通畅，吸氧：平卧头侧位或侧卧位，开放气道，及时清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。 （4）病情监测：严密观察病情变化，定时测量生命体征、意识、瞳孔并详细记录；使用脱水降颅压的药物时注意监测尿量与水电解质的变化。 2. 潜在并发症：脑疝 （1）评估有无脑疝的先兆表现：脑疝是指颅内疾病引起的颅内压增高及颅内压增高加剧的一种严重危象。应严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现，一旦出现应立即报告医生。 （2）配合抢救：保持呼吸道通畅，及时清除呕吐物和口鼻分泌物；迅速输氧。建立静脉通道，遵医嘱给予快速脱水、降颅压药物。 3.潜在并发症：上消化道出血 （1）病情监测：注意观察病人有无呃逆、上腹饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等症状和体征。胃管鼻饲病人，注意回抽胃液，并观察胃液的颜色是否为咖啡色或血性，观察有无黑便，如有异常及时报告医生并留取标本检测大便潜血实验。 （2）心理护理：告知病人和家属上消化道出血的原因。上消化道出血是急性脑血管病的常见并发症，主要是因为病变导致下丘脑功能紊乱，继而引起胃肠粘膜血流量减少，胃、十二指肠粘膜出血性糜烂，点状出血和急性溃疡所致。应安慰病人及家属，消除其紧张情绪。 （3）饮食护理：遵医嘱禁食，或给予清淡、易消化营养丰富的流质饮食。 （4）用药护理：遵医嘱给予保护胃粘膜和止血的药物，如雷尼替丁、奥