砂、碎石、卵石类检验委托单.doc

地址：XXXXXXXX 邮政编码：XXXXX 业务咨询电话：XXXXXXX 报告查询电话：XXXXXX 传真：XXXXXXX 受理： 评审： 样品验收： 年 月 日 XXXXXXXX有限公司 砂、碎石、卵石类检验委托单 委托编号： 报告编号： 管理编号：XXXXXX 委托单位 见证单位 检验类别 □普通送检 □监理见证 □有见证送检 □甲方见证 □ 第一联存档联 第二联检测部 第三联财务 第四联客户 委 托 人 电 话 见 证 人 电 话 工程名称 见证卡号 监督单位 工程部位 检验性质 □初检 □复验( ) 样品处理 □报损 □取回 样品名称及检验标准 样品编号 样品数量 代表批量 生产厂家 规格 检测项目 □ 河砂 □ GB/T14684 □ JGJ52 □ 海砂 □ GB/T14684 □ JGJ52 □颗粒级配 □表观密度 □含泥量 □泥块含量 □堆积密度 □ 碎石 □ GB/T14685 □ JGJ52 □ 卵石 □ GB/T14685 □ JGJ52 □颗粒级配 □表观密度 □含泥量 □针片状含量 □泥块含 □堆积密度 □ 其他： □其他 报告交付 报告一式 份 □自取 □挂号邮寄 □特快专递 报告交付时间： 委托日期 年 月 日 检 测 费 缴费情况 已交 □ 未交 □ 月结 □ 其他 样品情况 □ 数量/规格符合检测 □ 无影响检测的缺陷 □ 原标识无误 其他说明 附注：1.请委托方在粗线内按表格要求填写或选择（在□打“√“），书写清楚，委托人对所填写内容负责。 2.有见证取样或监督抽检，见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。 3.按时支付检测费用、领取报告或退样，超过15天未领取退样的，公司有权自行处理。 4.检测要求的更改必须以书面方式提出；除非另有约定，检测费用未付清，本公司有权拒发报告。