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二甲中医院放射科医疗质量考核标准2015.doc

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二甲中医院放射科医疗质量考核标准(2015年上半年) 总分:100分 得分: 分 检查人员: 检查时间: 年 月 日 考核指标 考核要点 评分细则 分值 扣分 得分 规章制度 20 分 1、疑难病例讨论制度 定期召开疑难病例分析与读片会,并做好记录。 未定期召开疑难病例分析与读片会,不得分,记录不完善,扣1分。 2 2、会诊制度 1、积极完成院内会诊任务,一般会诊,应邀医师在24小时之内完成,急会诊到位时间≤10分钟。 参考其他科室意见和会诊登记本,拒绝院内会诊的,发现一次不得分,院内急会诊到位时间超时一次扣1分。会诊登记本有缺陷,每项扣0.5分。 2 2、邀请院外医师会诊和我院医师外出会诊的按规定执行,并作好记录。 未按规定邀请院外医师会诊和我院医师私自外出会诊的,发现一次扣1分。 2 3、危重患者抢救制度 科室有必要的紧急意外抢救药品器材,相关人员具备紧急抢救能力,有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 科室无紧急意外抢救预案,不得分;缺少必要的紧急意外抢救药品器材,扣0.5分;无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程,扣0.5分。 3 4、查对制度 检查时,查对科别(住院号)、姓名、性别、年龄、检查部位等相关信息;发报告时,查对科别、姓名、性别、检查部位等。 未严格执行查对制度,发现一次扣1分。 3 5、医师值班、交接班制度 实行24小时值班制,提供24小时急诊服务项目满足临床需要。 根据排班表及考勤情况,出现1次空岗现象,扣2分;不能提供24小时急诊服务,发现一次扣1分。 3 6、新技术准入制度 开展新技术、新项目按规定申报、审批。 发现科室私自开展新技术未申报并获批的,每项扣0.5分。已开展新技术未按规定完善每月调查表等资料的,每项技术扣0.5分。 2 7、健全科室管理、工作制度、岗位职责,并落实。 科室管理、工作制度以及岗位职责不齐全,每项扣1分,抽查员工不知晓岗位职责,每人扣1分。 3 质量控制20分 1、开展放射质量控制工作,实现医疗质量持续改进。 查质量控制记录本,无质量控制记录本不得分,记录不完善每项扣0.5分 5 2、开展图像质量评价活动,定期组织科内集体读片,并作好登记。 无记录不得分,记录不完整每项扣0.5分。 5 3、检查报告及时、规范,有审核制度和流程。急诊检查随到随查;常规检查报告于检查开始到出具结果时间≤60分钟,疑难病可推迟24小时报告;CT检查报告≤48小时。检查报告均应有签发人与复核人。 抽查3份报告,报告不及时,每份扣1分,报告不规范每份扣1分。 5 4、DR检查阳性率>50%,CT检查阳性率>60%,有统计和分析记录。 无统计和分析记录,不得分,分析不到位,酌情扣分。 5 设施设备管理 10分 1、制定DR、数字胃肠机、CT等放射设备操作规范,员工严格按照操作规范操作。 未制定操作规范,每台设备扣1分,员工不能熟练操作设备,每人扣1分。 5 2、医疗器械、设备定期检测、校正、维护,并作好记录;设备运行完好率≥95%。 查设备维护及保养记录本。未定期检测、维护,不得分,设备运行完好率每降低5%,扣1分。 5 医疗安全25分 1、有受检者和工作人员防护措施,做好病人及家属和工作人员放射防护和宣传。 无防护措施扣2分,无防护设备扣2分,无警示标志扣1分。 5 2、执行“危急值”报告制度,熟悉工作流程。 查“危急值”报告登记本,登记有缺陷,每项扣0.5分。抽查科室人员不熟悉工作制度、流程、危急值项目的,每人扣0.5—1.5分。 6 3、执行主动报告医疗安全(不良)事件制度,熟悉工作流程。科室发生医疗差错,应积极处理并作好记录,及时上报相关职能科室。 抽查科室人员不熟悉“主动报告医疗安全(不良)事件制度和工作流程”的,每人扣0.5分。查科室差错事故登记本,结合平时检查情况,科室发生医疗差错未及时处理并记录的,一次扣1分,未及时上报相关职能科室,一次扣1分。 5 4、科室发生医疗纠纷应积极处理,不能处理的应及时上报医务科,同时配合医务科调查。 科室发生一次医疗纠纷,经鉴定负主要责任扣6分、负次要责任扣3分,经协商赔付解决的视情节严重程度扣1—6分。 6 5、制定放射安全事件应急预案并组织演练。 无应急预案不得分,未上墙扣1分,未开展演练扣1分。 3 人员培训15分 1、科内业务学习每月不少于2次,每次参加人员比例大于80%,有培训计划、培训资料并记录。 查业务学习记录本,科内未按规定组织业务学习,每少
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